소아 반복 발열로 드문 유전성 면역 질환 발견

목차

• 배경: 이 증례의 중요성
• 증례 제시: 환아의 증상
• 진단 과정: 검사와 소견
• 고려된 감별 진단
• 최종 진단과 유전적 원인
• 환자에게 주는 시사점
• 본 증례의 한계점
• 가족을 위한 권고사항
• 출처 정보

배경: 이 증례의 중요성

이 의학 증례는 소아에서 반복되는 발열이 흔한 감염이 아닌 드문 유전 질환을 시사할 수 있음을 보여줍니다. 명확한 원인 없이 수주간 지속되는 발열은 의사들이 '원인 불명열'이라고 부르는 상태일 수 있습니다. 이는 8일 이상 매일 38.3°C(101°F)를 초과하는 체온 상승이 진단 없이 지속되는 경우를 의미합니다.

부모님들은 지속적인 증상이 철저한 검사를 필요로 한다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 이 증례는 가족력이 중요한 단서를 제공할 수 있으며, 진보된 유전자 검사가 특이 감염에 취약하게 만드는 유전성 면역 결핍을 밝혀낼 수 있음을 보여줍니다.

증례 제시: 환아의 증상

30개월 된 남아가 반복되는 발열로 4주 동안 세 번째로 매사추세츠 종합병원에 입원했습니다. 증상은 4주 전 발열, 마른기침, 코막힘, 고형식 섭취 감소로 시작되었습니다. 다음 날에는 별다른 외상 없이 절뚝거림이 나타났습니다.

첫 응급실 방문 당시 열은 없었으나 피로해 보였고, 왼쪽 다리를 절뚝거리며 걸었습니다. 초기 혈액 검사에서 우려되는 결과가 나타났습니다:

• 백혈구 수: 28,440/μL (정상: 4,500-11,000)
• 적혈구 침강 속도: 63 mm/시간 (정상: 0-14)
• C-반응성 단백: 31.3 mg/L (정상: 0.0-8.0)

입원했으나 열이 내리고 혈액 배양검사에서 균이 자라지 않아 이틀 만에 퇴원했습니다. 그러나 이틀 후 발열이 재발하여 지속적인 이상 혈액 검사 결과와 함께 두 번째 입원이 필요했습니다.

진단 과정: 검사와 소견

의사들은 세 번의 입원 동안 여러 영상 검사를 시행했습니다:

첫 번째 입원: 흉부 X선에서 기관지주위 두꺼워짐과 불규칙한 폐문 주위 음영(폐 이상)이 관찰되었습니다. 고관절 초음파와 골반 X선은 정상이었습니다.

두 번째 입원: 복부 초음파에서 직경 6mm까지의 다발성 저에코성(어두운) 비장 병변이 발견되었습니다. 흉부 CT에서 종격동 림프절 비대(가슴 속 림프절 확대)가 관찰되었습니다.

세 번째 입원: 환아는 40.2°C(104.4°F)까지 오른 발열, 빠른 심박수(180회/분), 빠른 호흡(55회/분), 낮은 산소 포화도(실내 공기 중 88%)를 보였습니다. 흉부 CT에서는 양측 폐의 다발성 폐 음영이 주로 폐하부에서 악화된 소견을 보였습니다.

세 번의 입원 동안 검사 수치가 점차 악화되었습니다:

• 백혈구 수: 28,440에서 42,390/μL로 증가
• 혈색소: 9.7에서 7.7 g/dL로 감소 (정상: 10.5-13.5)
• C-반응성 단백: 31.3에서 107.9 mg/L로 증가
• 적혈구 침강 속도: 63에서 78 mm/시간으로 증가
• 젖산 탈수소효소: 3443 U/L로 증가 (정상: 110-295)

고려된 감별 진단

의사들은 지속적인 발열과 증상에 대해 여러 가능한 원인을 고려했습니다:

전신형 소아 특발성 관절염(JIA): 이 염증성 질환은 일반적으로 1-5세 소아에게 영향을 미치며 매일 발열, 관절염, 발진, 염증 수치 상승을 유발할 수 있습니다. 그러나 폐 소견은 JIA의 전형적인 소견과는 달랐습니다.

가와사키병: 이 혈관 염증성 질환은 발열과 림프절 부종을 일으키지만 일반적으로 특징적인 입, 눈, 피부 변화를 동반하는데 본 환자에서는 이러한 소견이 없었습니다.

감염증: 장기간의 경과를 고려하여 의사들은 비전형적 세균, 항산균, 바이러스, 또는 진균 감염을 고려했습니다. 환자에서 일반적인 코로나바이러스와 라이노/엔테로바이러스 양성이 나왔으나 이는 우연한 발견으로 보였습니다.

선천성 면역 결핍: 가족력 조사에서 형이 31개월 때 전신성 Mycobacterium avium complex 감염으로 진단받은 사실이 확인되었습니다. 이는 가족 내 유전적 면역 결핍 가능성을 시사했습니다.

최종 진단과 유전적 원인

의사들은 림프절 생검을 시행하여 항산균(항산균의 특징)을 확인했습니다. 여러 부위의 배양 검사에서 결국 Mycobacterium kansasii가 배양되어 전신성 항산균 감염이 확진되었습니다.

가족력과 특이 감염을 고려하여 유전자 검사를 시행했습니다. 환자의 형은 이전에 인터페론-γ 수용체 제2 아단위를 암호화하는 IFNGR2 유전자의 동형접합성 병원성 변이로 인한 멘델형 항산균 감염 취약성(MSMD)으로 진단받은 바 있었습니다.

이 유전 질환은 면역 체계의 특정 감염, 특히 항산균에 대한 대응 능력을 손상시킵니다. MSMD 환자는 정상 면역 체계를 가진 사람에서는 일반적으로 질병을 일으키지 않는 약한 독성을 가진 환경 미생물로부터 심각한 감염을 발전시킬 수 있습니다.

환자는 형과 동일한 상태인 상염색체 열성 완전 IFNGR2 결핍증으로 진단받았습니다. 이는 부모 각각으로부터 결함 유전자 한 쌍을 물려받아 기능성 인터페론-γ 수용체 2 단백이 완전히 결여됨을 의미했습니다.

환자에게 주는 시사점

이 증례는 환자와 가족에게 몇 가지 중요한 점을 시사합니다:

첫째, 명확한 설명 없이 8일 이상 지속되는 지속적 발열은 철저한 의학적 평가가 필요합니다. '원인 불명열'의 패턴은 심각한 기저 질환을 시사할 수 있습니다.

둘째, 가족력이 매우 중요합니다. 형의 특이 감염력은 이 유전 질환 진단의 핵심 단서를 제공했습니다. 가족들은 항상 의료 제공자에게 완전한 가족력을 공유해야 합니다.

셋째, 드문 유전성 면역 결핍은 반복적이거나 특이한 감염으로 나타날 수 있습니다. 멘델형 항산균 감염 취약성(MSMD)은 인터페론-γ 면역을 손상시켜 환자를 항산균 감염에 취약하게 만드는 일군의 장애를 포함합니다.

넷째, 진단에는 전문 검사가 필요합니다. 이 증례에서는 기저 원인을 규명하기 위해 여러 영상 검사, 생검, 배양 검사, 그리고 궁극적으로 유전자 검사가 필요했습니다.

본 증례의 한계점

이 증례는 가치 있는 통찰을 제공하지만 몇 가지 한계점이 있습니다:

이는 단일 증례 연구이며, 발견된 내용이 유사 증상을 보이는 모든 환자에게 적용되지 않을 수 있습니다. 확인된 유전자 변이는 드물며, 반복적 발열을 보이는 대부분의 소아는 이 질환을 갖고 있지 않습니다.

진단은 알려진 가족력에 의해 용이해졌으며, 이는 모든 경우에 사용 가능하지 않을 수 있습니다. 이 단서 없었다면 진단이 더 지연되었을 수 있습니다.

본 논문은 이 특정 환자의 치료 반응과 결과에 대한 장기 추적 정보를 제공하지 않습니다.

가족을 위한 권고사항

이 증례를 바탕으로 가족들은 다음과 같이 해야 합니다:

1. 증상을 주의 깊게 기록: 발열 패턴, 동반 증상, 약물 반응을 기록하세요
2. 완전한 가족력 공유: 가까운 친척의 특이 감염이나 의학적 상태에 대해 의사에게 알리세요
3. 평가를 지속: 설명되지 않은 증상이 계속되면 필요한 경우 전문의 진료를 요청하세요
4. 유전 상담 고려: 특이 감염 가족력이 있는 가족은 유전 평가와 상담의 혜택을 받을 수 있습니다
5. 면역 검사 문의: 반복적, 심각하거나 특이한 감염의 경우 가능한 면역 체계 평가에 대해 문의하세요

출처 정보

원문 제목: Case 39-2024: A 30-Month-Old Boy with Recurrent Fever

저자: Alicia Casey, M.D., Vandana L. Madhavan, M.D., M.P.H., Evan J. Zucker, M.D., and Jocelyn R. Farmer, M.D., Ph.D.

게재처: The New England Journal of Medicine, 2024년 12월 12일;391:2256-65

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402490

이 환자 친화적 글은 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다. 원본 증례 연구의 모든 중요한 의학적 발견, 데이터 포인트, 임상 세부사항을 보존하면서 환자와 가족이 접근하기 쉽게 정보를 제공합니다.