복부 대동맥류 이해와 치료: 환자 가이드

목차

• 서론: 임상적 문제
• 위험 요인과 유병률
• 수술 시기: 언제 치료가 필요한가?
• 경과 관찰과 내과적 치료
• 수술적 치료 옵션: EVAR 대 개복술
• 연구 결과: 치료 성적 비교
• 의사 결정: 환자가 고려해야 할 사항
• 장기 추적 관찰과 모니터링 요구사항
• 불확실성 분야와 진행 중인 연구
• 복합 증례를 위한 최신 기술
• 공식 지침과 검진 권고사항
• 환자 권고사항과 결론
• 출처 정보

서론: 임상적 문제

복부 대동맥류(Abdominal Aortic Aneurysm, AAA)는 몸 전체에 혈액을 공급하는 주혈관인 대동맥에 생기는 위험한 팽창입니다. 의학적으로는 직경이 3cm(약 1.2인치) 이상인 경우를 AAA로 정의합니다. 가장 큰 위험은 파열로, 약해진 동맥 벽이 터지면 심한 내출혈을 일으켜 종종 생명을 위협합니다.

치료의 주요 목표는 파열 전에 계획된 수술로 동맥류를 치료하는 것입니다. 이 글에서는 최신 의학적 증거를 바탕으로 AAA 치료 시기 결정과 치료 옵션에 대해 알아봅니다.

위험 요인과 유병률

미국에서 복부 대동맥류는 50세에서 84세 사이 인구의 약 1.4%에 해당하며, 이는 약 110만 명의 성인에 영향을 미칩니다. 남성에서 더 흔하고, 백인에 비해 흑인과 아시아인에서는 덜 발생합니다.

AAA 발생 위험을 높이는 요인은 다음과 같습니다:

• 고령
• 동맥류 가족력
• 과거 또는 현재 흡연
• 고콜레스테롤혈증
• 고혈압

흥미롭게도 당뇨병은 AAA 발생 위험을 낮추는 것으로 알려져 있습니다. 파열 위험을 예측하는 가장 중요한 요소는 동맥류의 직경으로, 크기가 클수록 위험이 증가합니다.

수술 시기: 언제 치료가 필요한가?

무작위 임상 시험을 통해 치료가 필요한 명확한 크기 기준이 설정되었습니다. 대부분의 남성은 동맥류 직경이 5.5cm에 도달하면 수술을 권장합니다. 연구에 따르면 이보다 작은 동맥류의 경우 수술이 세밀한 관찰보다 생존율을 높이지 못했습니다.

여성의 경우 해부학적 차이로 인해 다른 기준이 적용됩니다. 선천적으로 대동맥이 더 작고, 더 작은 크기에서도 파열 위험이 높기 때문에 대부분의 전문가들은 여성의 경우 5.0cm에서 수술을 권장합니다.

수술 대상이 아닌 환자를 추적한 연구에서 연간 파열 위험률은 다음과 같았습니다:

• 남성: 5.0-5.9cm 동맥류의 경우 연간 1%, 6cm 이상인 경우 연간 14.1%
• 여성: 5.0-5.9cm 동맥류의 경우 연간 3.9%, 6cm 이상인 경우 연간 22.3%

크기가 커질수록 파열 위험이 급격히 증가하므로 시술 시기를 정확히 맞추는 것이 매우 중요합니다.

경과 관찰과 내과적 치료

아직 치료가 필요하지 않은 작은 동맥류의 경우 정기적인 영상 검사를 통한 관찰이 권장됩니다:

• 3.0-3.9cm: 3년마다 듀플렉스 초음파 검사
• 4.0-4.9cm: 1년에 한 번 초음파 검사
• 5.0cm 이상: 6개월마다 초음파 검사

지속적인 흡연은 동맥류 성장과 파열 위험을 높이므로 금연이 강력히 권장됩니다. 스타틴, 베타 차단제, 기타 혈압 약물이 심혈관 위험 관리를 위해 처방될 수 있지만, 이러한 약물들이 동맥류 성장을 특별히 늦춘다는 증거는 없습니다.

수술적 치료 옵션: EVAR 대 개복술

치료가 필요해지면 두 가지 주요 옵션이 있습니다:

개복 수술: 이 전통적인 방법은 대동맥에 직접 접근하기 위해 큰 복부 절개가 필요합니다. 외과의사는 동맥류 위아래에 클램프를 놓고 약화된 부분을 인공 이식편으로 대체합니다. 수십 년 동안 사용되어 온 방법으로 내구성이 매우 뛰어납니다.

대동맥류 내강내 치료(Endovascular Aortic Aneurysm Repair, EVAR): 이 최소 침습적 방법은 서혜부의 작은 절개를 통해 카테터를 이용합니다. 동맥류를 제거하는 대신 혈류를 팽창 부위에서 우회시키는 스텐트 이식편을 삽입합니다. EVAR는 대동맥을 클램프할 필요가 없어 심장에 가는 부담을 줄입니다.

EVAR는 모든 환자에게 적합하지는 않습니다. 적절한 해부학적 구조가 필요하며, 스텐트가 부착될 수 있는 건강한 동맥 부분인 충분한 "밀봉 영역"이 있어야 합니다. 대퇴동맥과 장골동맥도 장치를 수용할 수 있을 만큼 커야 합니다.

연구 결과: 치료 성적 비교

여러 대규모 연구에서 두 방법을 비교했습니다. 세 가지 주요 무작위 시험은 일관되게 EVAR가 개복술에 비해 30일 합병증 및 사망률이 현저히 낮다는 것을 보여주었습니다:

• EVAR: 0.5% ~ 1.7% 사망률
• 개복술: 3.0% ~ 4.7% 사망률

EVAR를 받는 환자들은 회복 시간도 더 빠릅니다. Medicare 자료에 따르면 EVAR의 중간 재원 기간은 2일인 반면 개복술은 7일입니다.

그러나 EVAR의 초기 장점은 시간이 지나면서 줄어듭니다. 2-3년 후에는 두 수술법 간 생존율이 비슷해지며 8-10년간 유사하게 유지됩니다.

재시술률은 두 방법 간에 현저한 차이를 보입니다:

• EVAR: 9.0% 재시술률 (대부분 경미한 시술)
• 개복술: 수술 자체와 관련된 재시술률 1.7%
• 그러나 개복술 환자들은 절개와 관련된 합병증으로 인한 수술률이 더 높았습니다 (9.7% 대 4.1%)

의사 결정: 환자가 고려해야 할 사항

치료 옵션 선택은 환자와 혈관 전문의의 공동 결정 과정입니다. 주요 고려 사항은 다음과 같습니다:

1. EVAR에 대한 해부학적 적합성
2. 전반적인 수술 위험과 건강 상태
3. EVAR 후 평생 영상 검사 감시에 대한 의지
4. 회복 시간과 시술 위험에 대한 개인적 선호도

수술 위험이 높은 환자들은 일반적으로 단기 합병증이 적은 EVAR를 선호합니다. 위험이 낮고 해부학적으로 적합한 환자들은 장단점을 논의한 후 두 방법 중 하나를 선택할 수 있습니다.

장기 추적 관찰과 모니터링 요구사항

이는 두 수술법 간의 중요한 차이점입니다. EVAR는 잠재적 합병증을 발견하기 위해 평생 영상 검사 감시가 필요하지만, 개복술은 그렇지 않습니다.

EVAR 후 환자들은 일반적으로 다음이 필요합니다:

• 시술 후 처음 몇 달 내 CT 혈관조영술
• 이후 매년 듀플렉스 초음파 검사
• 초음파가 불가능한 경우 대체 영상 검사(CT 또는 MRI) 가능성

이러한 모니터링은 동맥류 주머니로의 지속적인 혈류인 내누출(endoleak)이나 파열로 이어질 수 있는 장치 문제를 확인합니다. EVAR 후 파열 위험은 5.4%이며, 재시술률은 시간이 지나도 줄어들지 않아 지속적인 감시가 필수적입니다.

환자들은 반복되는 방사선 노출과 조영제 위험에 대해 의사와 상담해야 하지만, 이러한 위험은 일반적으로 고령 환자에서는 낮습니다.

불확실성 분야와 진행 중인 연구

연구자들은 여전히 EVAR의 초기 생존율 장점이 2-3년 후에 사라지는 이유를 이해하기 위해 노력하고 있습니다. 가능한 설명으로는:

• 환자의 기저 심혈관 위험 요인
• 추적 관찰 치료 순응도 부족
• 남아있는 동맥류와 관련된 지속적인 염증
• 장치 고장이나 부적절한 해부학적 구조에의 배치

연구에 따르면 EVAR 시술의 18-63%가 장치에 이상적이지 않은 해부학적 구조를 가진 환자에게 수행되며, 이는 더 나쁜 결과를 초래합니다. 이는 적절한 환자 선택의 중요성을 강조합니다.

복합 증례를 위한 최신 기술

신장이나 장간막 동맥을 포함하는 복합 동맥류 환자를 위해 최신 내강내 기술이 개발되었습니다:

천공형 EVAR(Fenestrated EVAR): 사용자 정의 개구부가 있는 스텐트 이식편을 사용하여 분지 동맥으로의 혈류를 보존합니다. 주로 복부 동맥류에 사용됩니다.

분지형 EVAR(Branched EVAR): 측면 팔이 있는 스텐트 이식편을 사용하여 혈류를 유지합니다. 일반적으로 가슴까지 확장된 흉복부 동맥류에 사용됩니다.

이러한 복합 시술들은 초음파가 가슴 부위를 효과적으로 영상화할 수 없기 때문에 CT 혈관조영술을 통한 더 전문적인 추적 관찰이 필요합니다. 이러한 기술들은 복합 증례에서 개복술보다 낮은 합병증률로 유망하게 보이지만, 현재는 임상 시험을 통한 전문 센터에서만 이용 가능합니다.

공식 지침과 검진 권고사항

주요 의학 학회들이 AAA 치료를 위한 지침을 수립했습니다:

혈관외과학회(SVS)와 유럽혈관외과학회(ESVS) 모두 다음을 권장합니다:

• 남성의 경우 5.5cm에서 선택적 수술 (중등도 증거 질)
• 여성의 경우 5.0cm에서 선택적 수술 (낮은 증거 질)
• 해부학적으로 적합한 대부분의 환자에게 개복술보다 EVAR
• 동맥류 성장을 늦추는 것으로 입증된 특정 약물 없음

검진과 관련하여, 두 학회 모두 AAA 환자의 1차 친족에게 일회성 초음파 검진을 고려할 것을 제안하지만 권장 연령은 다릅니다. Medicare은 가족력이 있는 남녀와 100개비 이상 흡연한 65-75세 남성에게 일회성 검진을 보장합니다.

환자 권고사항과 결론

서두에 설명된 환자 - 5.7cm AAA를 가진 64세 남성 흡연자 - 에게 권장되는 접근법은 다음과 같습니다:

1. 해부학적 구조가 EVAR에 적합한지 확인하기 위한 CT 혈관조영술
2. 수술 전 위험도 평가
3. 해부학적 구조, 위험도, 개인적 선호도를 바탕으로 한 공동 결정

해부학적 구조가 일반적인 EVAR에 적합하다면, 그의 동맥류 크기를 고려할 때 시술이 권장됩니다. 수술 위험이 높은 환자의 경우 일반적으로 EVAR가 선호됩니다. 위험이 낮은 환자들은 두 방법 중 하나를 선택할 수 있지만, EVAR는 평생 모니터링에 대한 헌신이 필요하다는 점을 이해해야 합니다.

65세 이상의 1차 친족들은 가족력과 흡연력을 고려하여 초음파 검진을 고려해야 합니다. 추가적인 심혈관 위험을 줄이기 위해 금연은 여전히 매우 중요합니다.

출처 정보

원문 제목: Management of Abdominal Aortic Aneurysms

저자: Andres Schanzer, M.D., and Gustavo S. Oderich, M.D.

출판: The New England Journal of Medicine, 2021년 10월 28일, Volume 385, Issue 18, Pages 1690-1698

DOI: 10.1056/NEJMcp2108504

본 환자 친화적 글은 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 하며, 복부 대동맥류 치료에 관한 포괄적인 정보를 제공함과 동시에 원본 출판물의 모든 중요한 연구 결과와 데이터를 보존하는 것을 목표로 합니다.