호르몬 양성 전이성 유방암 치료를 위한 환자 가이드

목차

• 서론: 암 유형 이해하기
• 현재 표준 치료: CDK 4/6 억제제
• 임상적 고려사항: CDK 4/6 억제제의 차이점
• 특정 환자군 치료 고려사항
• 종양 생물학의 중요성: 생체표지자 역할
• 미래 전망과 새로운 치료법
• 결론 및 주요 포인트
• 출처 정보

서론: 암 유형 이해하기

에스트로겐 수용체 양성, HER2 음성 유방암(흔히 루미날 유형이라고 함)은 가장 흔한 유형으로, 전체 유방암의 약 70%를 차지합니다. 초기 진단 후 최적의 치료를 받았더라도 환자의 5~25%에서 재발이 발생합니다. 이 암은 진단 후 수년이 지나서도 재발할 수 있습니다.

더 적은 비율의 환자는 신규 전이성 유방암(de novo metastatic breast cancer, MBC)으로 진단받는데, 이는 첫 진단 시 이미 암이 다른 부위로 퍼진 상태를 의미합니다. 최근 주요 임상시험에서 이러한 환자들은 약 30%를 차지했습니다. 현재 전이성 유방암은 완치가 어려운 질환으로 여겨진다는 점을 이해하는 것이 중요합니다.

치료의 주요 목표는 생명을 연장하고, 삶의 질을 유지하거나 개선하며, 증상을 관리하고, 개인의 치료 목표와 바람을 존중하는 것입니다.

현재 표준 치료: CDK 4/6 억제제

진행성 루미날 유방암의 확립된 1차 치료는 내분비 치료(ET)와 사이클린 의존성 키나제(CDK) 4/6 억제제의 병용 요법입니다. 이는 질병의 확산 정도와 관계없이 적용됩니다. 표준 접근법은 암이 내성을 보일 때까지 여러 차례의 내분비 및 표적 치료를 사용하는 것이며, 이후 완화 화학요법이 고려됩니다.

암이 호르몬 치료에 내성을 갖는 이유를 이해하고 새로운 치료법을 개발하는 것은 현재 암 연구의 주요 과제입니다. 또 다른 중요한 연구 분야는 내분비 치료 실패 후의 치료를 개선하는 것입니다. 항체-약물 접합체(antibody-drug conjugates, ADCs)의 개발은 특히 유망하며, 일부 약물들은 곧 표준 치료에 포함될 것으로 예상됩니다.

임상적 고려사항: CDK 4/6 억제제의 차이점

여러 대규모 3상 임상시험 결과를 바탕으로, 세 가지 CDK 4/6 억제제—팔보시클립(palbociclib, Ibrance), 아베마시클립(abemaciclib, Verzenio), 그리고 리보시클립(ribociclib, Kisqali)—가 내분비 치료와 함께 사용됩니다. 이 병용 요법은 표준 치료일 뿐만 아니라 지난 20년간 유방암 치료의 주요 발전으로 평가됩니다.

주요 시험 결과는 아래 표에 요약되어 있습니다. 현재 의료 지침은 거의 모든 진행성 루미날 유방암 환자에게 CDK 4/6 억제제 치료를 권장합니다. 이는 모든 시험에서 관찰된 임상적으로 의미 있는 무진행 생존기간(progression-free survival, PFS) 향상에 기반합니다.

주요 시험 결과:

• PALOMA-2 (팔보시클립 + 레트로졸): 중앙값 PFS 24.8개월 vs 위약군 14.5개월(위험비 [HR] 0.58).
• MONALEESA-2 (리보시클립 + 레트로졸): 중앙값 PFS 25.3개월 vs 위약군 16.0개월(HR 0.56). 전체 생존기간(OS) 향상도 유의미함(HR 0.76).
• MONARCH-3 (아베마시클립 + 비스테로이드성 방향화 효소 억제제): 중앙값 PFS 28개월 vs 위약군 14.7개월(HR 0.54).
• 풀베스트란트와 같은 다른 내분비제와의 병용, 2차 치료 설정, 폐경 전 여성에서도 유사한 유의미한 효과 관찰.

전반적인 결과는 비슷하지만 일부 차이가 있습니다. 리보시클립(MONALEESA-2, -3, -7)과 아베마시클립(MONARCH-2) 시험에서는 유의미한 전체 생존기간(overall survival, OS) 향상이 관찰된 반면, 팔보시클립 주요 시험(PALOMA-2 및 -3)에서는 나타나지 않았습니다. 이 차이의 이유는 완전히 밝혀지지 않았지만, 환자 선택 또는 약물 진행 후 질병 양상과 관련될 수 있습니다.

서로 다른 내분비 기반 약물들의 최적 사용 순서는 이전 치료 경험, 반응 기간, 질병 범위, 환자 선호도, 약물 가용성에 따라 달라집니다. 가장 긴 PFS는 일반적으로 이러한 병용 요법이 1차 치료로 사용될 때 달성됩니다.

특정 환자군 치료 고려사항

역사적으로 폐경 전 여성은 암 임상시험에서 충분히 대표되지 못했습니다. MONALEESA-7 시험은 이 군(672명 환자)에 특화되어 있으며, 내분비 치료(난소 기능 억제 병행)에 CDK 4/6 억제제 추가 시 폐경 후 여성과 유사한 효과를 보였습니다. 별도 연구에서는 폐경 전 환자들이 팔보시클립 + ET로 화학요법(14.4개월)보다 더 긴 PFS(20개월)를 보여, 젊은 환자에서의 사용을 지원합니다.

고령 환자 또한 종종 과소 대표됩니다. 65세 이상 304명 환자를 포함한 팔보시클립 시험 공동 분석에서 치료 효과가 유지되었으며, 65-74세 환자들의 중앙값 PFS는 27.5개월이었습니다. 삶의 질도 유지되었습니다. 그러나 75세 이상이나 현저히 허약한 환자에 대한 데이터는 여전히 제한적이며, 의사들은 이 군에서 잠재적 약물 상호작용에 특별히 주의해야 합니다.

남성 환자는 하나의 주요 시험(MONALEESA-3)에만 참여 자격이 있었으나, 최종적으로 단 한 명도 등록되지 않았습니다. 별도의 실제 세계 연구는 소수 남성(1.2%, 39명)을 포함했지만, 통계적 결론을 내리기에는 부족합니다. 데이터 부족에도 불구하고, 현재 지침은 남성에게 여성과 동일한 치료 옵션을 권장합니다.

종양 생물학의 중요성: 생체표지자 역할

이 유형의 유방암에서 가장 흔한 분자 변화는 ESR1 및 PIK3CA 유전자 돌연변이입니다. ESR1 돌연변이는 주로 이전 방향화 효소 억제제 치료 후(환자의 30-40%) 발견되며, 일반적으로 더 나쁜 예후와 관련됩니다. PIK3CA 변화는 약 40%의 환자에서 발생하며, 더 짧은 전체 생존기간과 화학요법 내성과 연관될 수 있습니다.

중요하게도, 내분비 치료에 CDK 4/6 억제제 추가 효과는 이러한 특정 돌연변이 유무와 관계없이 유지되는 것으로 보입니다. 연구자들은 고급 유전자 검사를 통해 누가 이 약물에 가장 잘 반응할지 예측하는 생체표지자를 찾기 위해 노력하고 있습니다.

예를 들어, 대규모 통합 분석에 따르면 특정 유전자(FRS2, PRKCA, MDM2, ERBB2, AKT1_E17K, BRCA1/2) 변이가 있는 환자들이 리보시클립으로부터 더 큰 혜택을 받을 수 있는 반면, 다른 유전자(CHD4, BCL11B, ATM, CDKN2A/2B/2C) 변이는 내성과 관련될 수 있습니다. 그러나 이러한 발견들은 아직 가설 단계이며 일상 진료에 사용할 준비가 되지 않았습니다.

치료 중 혈액 내 암 DNA(ctDNA)를 모니터링하는 것은 초기 단일 검사보다 장기적 결과 예측에 더 효과적일 수 있습니다. PADA-1 시험은 ctDNA에서 ESR1 돌연변이가 증가한 환자들이 가시적 진행 전 치료를 조기 변경함으로써 혜택을 얻을 수 있음을 보여주었습니다.

결론적으로, 생체표지자 발견을 위한 많은 노력이 기울여졌지만, 현재 치료 결정에 사용되는 것은 없습니다. 다만 특정 돌연변이의 존재와 변화는 명확한 예후적 가치를 지니며, 질병 경과 예측에 도움이 될 수 있습니다.

미래 전망과 새로운 치료법

CDK 4/6 억제제 치료 중 암이 진행될 때, 분자 프로파일링은 종종 FGFR 경로 변화나 약 5%에서 RB1 유전자 돌연변이와 같은 새로운 유전적 변화를 보여줍니다. 이러한 내성 기전 이해는 차세대 치료법 개발의 핵심입니다.

가장 유망한 발전은 항체-약물 접합체(ADCs)입니다. 이들은 강력한 화학요법제를 암 세포를 표적하는 항체에 결합해 직접 전달하는 정밀 약물입니다. 이 표적 접근법은 암 손상을 극대화하면서 환자 부작용을 최소화하는 것을 목표로 합니다. 본 리뷰는 일부 ADCs가 곧 표준 치료에 포함될 가능성이 높다고 언급합니다.

ER 양성 전이성 유방암 환자 중 소수이지만 생식세포 BRCA 돌연변이를 동시에 가진 환자들에게는 PARP 억제제(올라파립 또는 탈라조파립)가 중요한 치료 옵션입니다. PARP 억제제와 CDK 4/6 억제제의 최적 사용 순서는 아직 명확하지 않지만, CDK 4/6 억제제의 전체 생존기간 혜택을 고려해 일반적으로 먼저 권장됩니다.

결론 및 주요 포인트

호르몬 수용체 양성, HER2 음성 전이성 유방암 치료는 CDK 4/6 억제제와 내분비 치료 병용 도입으로 혁신적으로 변화했습니다. 이 접근법은 대부분 환자에게 표준 1차 치료이며, 질병 진행을 의미 있게 지연시키고, 일부 약물은 전체 생존기간을 개선합니다.

치료 결정은 환자의 폐경 상태, 이전 치료, 전반적 건강 상태를 바탕으로 개인화됩니다. 반응 예측 생체표지자 발견을 위한 광범위한 연구가 진행 중이지만, 아직 치료 선택에 일상적으로 사용되지 않습니다. 현재 표준 치료 내성 후 질병 치료를 위해, 특히 항체-약물 접합체와 같은 여러 신약들이 큰 가능성을 보여주며 미래는 밝습니다.

출처 정보

원문 제목: How I treat endocrine-dependent metastatic breast cancer
저자: A. Gombos, A. Goncalves, G. Curigliano, R. Bartsch, J. A. Kyte, M. Ignatiadis, A. Awada
게재지: ESMO Open, Volume 8, Issue 2, 2023
이 환자 친화적 글은 동료 검토 연구를 바탕으로 하며, 교육받은 환자 독자를 위해 원본 과학적 내용을 모든 주요 데이터, 발견, 및 임상적 맥락을 보존하며 포괄적으로 번역하는 것을 목표로 합니다.