이 포괄적인 리뷰는 갑상선 결절이 매우 흔하며 대부분 양성이지만, 암(결절의 4.0–6.5%에서 발견됨)을 배제하기 위한 적절한 평가가 중요함을 설명합니다. 본문은 신체 검사와 혈액 검사로 시작하여 초음파 영상 검사, 그리고 필요 시 표준 검사법인 세침 흡인 생검(FNA)으로 이어지는 단계별 진단 접근법을 상세히 다룹니다. 또한 불확실한 생검 결과에 도움이 될 수 있는 새로운 분자 검사와 각 환자의 특정 소견에 기반한 명확한 치료 지침을 제공합니다.

갑상선 결절 환자 가이드: 현대적 진단과 치료

목차

• 배경: 갑상선 결절 이해하기
• 갑상선 결절의 진단과 평가
• 병력 및 신체 검사
• 검사실 검사
• 영상 검사
• 세침 흡인 생검(FNA)
• 세포학(생검) 결과 이해하기
• 새로운 분자 표지자 검사
• 치료 및 관리 옵션
• 결론 및 주요 포인트
• 출처 정보

배경: 갑상선 결절 이해하기

갑상선 결절은 영상 검사에서 갑상선 조직과 구분되는 갑상선 내 덩어리 또는 병변입니다. 이러한 결절은 매우 흔하지만, 발견 빈도는 사용된 검사 방법에 따라 크게 달라집니다.

의사가 목을 만져보는(촉진) 신체 검사 중 결절은 인구의 2–6%에서 발견됩니다. 그러나 더 민감한 초음파 기술을 사용하면 발견률이 19–35%로 급증합니다. 부검 연구에 따르면 많은 사람들이 생전에 발견되지 않은 결절을 가지고 있으며, 유병률은 8%에서 65%까지 다양합니다.

대부분의 환자는 스스로 결절을 발견하거나, 의사가 정기 검진 중 발견합니다. 점점 더 많은 결절이 다른 이유로 목의 초음파, CT, MRI 또는 PET 검사와 같은 영상 검사를 받는 동안 우연히 발견됩니다. 결절 평가의 주요 목표는 갑상선암(모든 결절의 4.0–6.5%에서 발견됨)을 배제하고, 갑상선 호르몬을 과다 생산하는지 확인하며, 삼키기 곤란과 같은 증상을 유발할 만큼 충분히 큰지 확인하는 것입니다.

갑상선 결절의 진단과 평가

갑상선 결절은 양성(비암성) 및 악성(암성) 상태를 포함한 다양한 원인으로 발생할 수 있습니다. 환자가 자신의 진단을 이해하기 위해 가능성을 아는 것이 중요합니다.

흔한 양성 원인으로는 콜로이드 결절, 하시모토 갑상선염, 단순 낭종, 여포선종, 아급성 갑상선염이 있습니다. 악성 원인에는 여러 유형의 갑상선암이 포함됩니다:

• 유두암(가장 흔한 유형)
• 여포암
• 허틀 세포(온코사이트) 암
• 역형성암
• 수질암
• 갑상선 림프종
• 신체 다른 부위에서 전이된 암(가장 흔한 원인은 신장, 폐, 두경부 암)

갑상선 결절이 있는 모든 환자에 대한 초기 평가는 상세한 병력과 신체 검사를 포함해야 합니다. 첫 번째 검사실 검사는 항상 혈청 갑상선 자극 호르몬(TSH) 측정이어야 합니다. 갑상선 초음파도 모든 환자에게 결절의 존재와 특성을 확인하기 위해 필수적입니다. 특정 크기와 외관 기준을 충족하는 결절의 경우 다음 단계는 세침 흡인(FNA) 생검입니다.

병력 및 신체 검사

의사는 결절이 암일 가능성을 높일 수 있는 위험 요인에 특히 초점을 맞춘 포괄적인 병력을 취합니다. 다음 중 해당 사항이 있으면 악성 위험이 현저히 증가하므로 반드시 의사에게 알리는 것이 중요합니다:

• 어린 시절 두경부 방사선 조사 병력
• 골수 이식을 위한 전신 방사선 조사
• 어린 시절 또는 청소년기 낙진으로 인한 이온화 방사선 노출
• 유두 갑상선암(PTC), 수질 갑상선암(MTC) 또는 알려진 갑상선암 증후군(예: 카우든 증후군, 가족성 용종증, 카니 복합체, 다발성 내분비 신생물[MEN] 2, 베르너 증후군)의 가족력
• 크기가 커지거나 빠르게 성장하는 결절
• 경부 림프절 부종 존재
• 주변 조직에 고정된 느낌의 결절
• 성대 마비 또는 새로운 쉰 목소리

갑상선 기능 저하 또는 과다 증상 및 삼키기 곤란, 호흡 곤란, 지속적인 기침, 목소리 변화와 같은 국소 압박 증상에 대해서도 질문받을 것입니다. 신체 검사는 결절의 크기, 질감, 특징을 평가하고 목 림프절을 확인합니다. 더 작은 결절(보통 1cm 미만)이나 목 깊은 곳에 위치한 결절은 검사 중 만지기 어려울 수 있습니다.

검사실 검사

혈청 TSH: 갑상선 결절이 있는 모든 환자에게 중요한 첫 번째 검사입니다. TSH 수치가 낮으면 갑상선 기능이 항진될 수 있음을 시사하며, 다음 단계는 방사성 동위원소 갑상선 스캔입니다. 중요한 것은, 연구에 따르면 TSH 수치가 높거나 정상 범위의 상한선에 있는 경우, 결절이 악성일 때 암의 위험과 진행 단계가 증가하는 것과 연관이 있습니다.

혈청 칼시토닌: 이 검사의 일상적 사용은 논란의 여지가 있습니다. 주로 유럽의 일부 연구는 수질 갑상선암(MTC)을 조기에 발견하는 데 도움이 될 수 있다고 제안하지만, 이러한 연구들은 종종 검사의 정확성을 높이기 위해 미국에서는 사용 불가능한 펜타가스트린이라는 약물을 사용했습니다. 다른 상태와 약물로 인해 위양성이 발생할 수 있으며, 드문 경우 위음성이 발생할 수 있습니다. 따라서 주요 지침은 일상적 사용에 대해 명확한 권장 사항을 가지고 있지 않습니다.

혈청 티로글로불린(Tg): 이 검사는 새로운 갑상선 결절 평가에 권장되지 않습니다. 티로글로불린은 많은 양성 갑상선 질환에서 상승할 수 있으며 암을 신뢰성 있게 진단하기에 충분히 민감하거나 특이적이지 않습니다.

혈청 TPO 항체: 자가면역 갑상선 질환을 확인하는 이 검사도 갑상선 결절의 초기 평가에 필요하지 않습니다.

영상 검사

방사성 동위원소 갑상선 스캔(신티그라피): 이 검사는 TSH 수치가 낮은 경우에만 사용됩니다. 결절이 "자율성" 또는 기능 항진(호르몬 과다 생산)인지 결정합니다. 스캔은 소량의 방사성 요오드 또는 테크네튬을 사용합니다. 결절은 다음과 같이 분류됩니다:

• 뜨거운 결절: 섭취가 정상 조직보다 큼(암 위험 매우 낮음).
• 따뜻한 결절: 섭취가 정상 조직과 같음.
• 차가운 결절: 섭취가 정상 조직보다 적음(암 위험 더 높지만 대부분은 여전히 양성).

갑상선 초음파 검사: 이는 알려지거나 의심되는 결절이 있는 모든 환자에게 필수적인 비침습적 영상 검사입니다. 결절 자체와 주변 목 구조에 대한 상세한 정보를 제공합니다. 초음파는 다음을 평가합니다:

• 크기와 위치
• 구성(고형, 낭성, 또는 혼합)
• 에코 발생성(얼마나 밝거나 어둡게 보이는지)
• 경계(매끄럽거나 불규칙)
• 석회화 존재(작은 칼슘 점)
• 모양(가로보다 세로가 긴지)
• 혈류(혈관 분포)

초음파의 특정 특징은 암 위험이 더 높은 것과 강하게 연관됩니다. 이러한 의심스러운 특징은 다음과 같습니다:

• 가로보다 세로가 긴 모양(가장 높은 예측 값을 가진 특징)
• 고형이고 저에코성(주변 조직보다 어두움)
• 불규칙하거나 흐릿한 경계
• 미세 석회화(아주 작은 하얀 점)
• 결절 주위에 보이는 후광 없음

세침 흡인 생검(FNA)

FNA는 갑상선 결절 평가의 표준 절차입니다. 이는 안전하고 정확하며 비용 효율적인 진료실 절차로, 가는 바늘(23~27 게이지)을 사용하여 결절에서 세포를 추출하여 현미경으로 검사합니다. 결절을 만져서(촉진 유도) 수행하거나, 더 흔하고 정확하게는 초음파 유도를 사용하여 실시간으로 바늘을 보면서 수행할 수 있습니다. 초음파 유도는 특히 만지기 어렵거나 대부분 낭성이거나 선 뒤쪽에 위치한 결절에 선호됩니다.

생검 수행 결정은 주로 결절의 크기와 초음파 소견에 기반합니다. 현재 지침은 불필요한 시술을 피하기 위해 보수적 접근을 권장합니다. 일반적인 권장 사항은 다음과 같습니다:

• 생검 권장:
  • 중간 또는 높은 의심 초음파 패턴을 가진 ≥1cm 결절.
  • 낮은 의심 초음파 패턴을 가진 ≥1.5cm 결절.
  • 매우 낮은 의심 패턴(예: 스폰지 모양)을 가진 ≥2cm 결절; 여기서 관찰도 옵션입니다.
• 생검 불필요: 위 기준을 충족하지 않는 결절, 1cm 미만 대부분 결절 및 순수 낭성 결절 포함.

중요한 예외가 있습니다. 목에 의심스러운 림프절이 있거나 환자가 중대한 고위험 임상 요인을 가지고 있는 경우 모든 크기의 결절에 대해 생검을 고려해야 합니다. 추가적으로, PET 스캔에서 발견된("PET 양성") 결절은 40–45%의 높은 암 비율을 가지므로 1cm보다 크면 생검을 권장합니다.

세포학(생검) 결과 이해하기

FNA에서 얻은 세포는 세포병리학자가 분석하며, 가장 일반적으로 Bethesda 시스템을 사용하여 보고됩니다. 이 시스템은 결과를 6개 범주 중 하나로 분류하며, 각 범주는 특정 악성 위험과 권장 다음 단계를 가집니다:

1. 진단 불가 또는 불충분 (1–4% 암 발생 위험): 검체 내 진단을 위한 충분한 세포가 확보되지 않았습니다. 이는 생검의 약 15%에서 발생하며, 주로 다낭성 결절이나 혈액이 많이 섞인 검체 때문입니다. 일반적으로 다음 단계는 초음파 유도 하 세침흡인생검을 반복하는 것입니다.
2. 양성 (0–3% 암 발생 위험): 가장 흔한 결과로, 생검의 약 70%에서 확인됩니다. 콜로이드 결절과 갑상선염 등이 포함됩니다. 즉각적인 추가 검사나 수술이 필요하지 않으나, 지속적인 초음파 추적 관찰이 권장됩니다.
3. 의미 불명의 여포성 병변(FLUS) 또는 의미 불명의 이형성(AUS) (5–15% 암 발생 위험): 이 "불확정" 범주는 세포가 이형적으로 보이지만 명확히 양성이나 악성으로 판단되지 않음을 의미합니다. 생검의 10–15%를 차지하며 치료 계획 수립에 어려움을 줍니다.
4. 여포성 신생물 또는 여포성 신생물 의심(FN/SFN) (15–30% 암 발생 위험): 세포가 여포성 종양일 가능성을 보이는 또 다른 불확정 범주입니다. 양성(선종)인지 악성(암종)인지 확인하는 유일한 방법은 수술적으로 제거하여 결절을 둘러싼 전체 캡슐을 검사하는 것입니다.
5. 악성 의심 (60–75% 암 발생 위험): 세포가 암을 강력히 의심시키나 절대적으로 진단적이지는 않습니다. 진단적 수술이 거의 항상 권장됩니다.
6. 악성 (97–99% 암 발생 위험): 세포가 암을 진단합니다. 가장 흔히 유두상 갑상선암입니다. 수술이 필요합니다.

새로운 분자 표지자 검사

불확정 범주(Bethesda 분류 III 및 IV)의 경우, 수술과 관찰 사이의 결정을 돕기 위해 더 많은 정보를 제공하는 새로운 분자 검사들이 개발되었습니다. 이러한 검사들은 세침흡인생검 도중 채취된 세포를 이용하여 시행됩니다.

Afirma 유전자 발현 분류기(GEC): 이 검사는 167개 유전자의 mRNA를 분석합니다. 92%의 높은 민감도와 93%의 높은 음성 예측도를 가진 "배제 규칙" 검사 역할을 합니다. 이는 검사 결과가 "양성"일 경우, 결절이 실제로 암이 아닐 확률이 93%임을 의미합니다. 그러나 양성 예측도는 낮아(48–53%), "의심스러운" 결과는 신뢰도가 떨어집니다. 양성 GEC 결과라도 약 5%의 악성 위험은 여전히 존재합니다.

7-유전자 돌연변이 패널: 이 검사는 갑상선암과 관련이 알려진 특정 돌연변이(BRAF, RAS 등의 유전자 내)와 재배열을 찾습니다. 86–100%의 매우 높은 특이도와 84–100%의 매우 높은 양성 예측도를 가진 "확인 규칙" 검사 역할을 합니다. 이 검사가 양성이면 결절이 악성일 가능성이 매우 높습니다.

이것들은 보조 검사이며, 어떤 검사도 모든 경우에 100% 정확하게 암을 확인하거나 배제할 수 없다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 검사의 성능은 검사를 받는 집단에서 암이 흔한 정도에 따라 달라질 수도 있습니다. 이러한 검사들은 비용이 많이 들며, 현재 지침들은 검토할 수는 있으나 일상적 사용을 강력히 권장하거나 반대하지는 않습니다. 이 분야는 빠르게 진화하고 있어 이러한 권고사항은 변경될 수 있습니다.

치료 및 관리 옵션

치료는 개인의 TSH 수치, 위험 인자, 결절 크기, 초음파 소견, 그리고 가장 중요한 세침흡인생검 결과에 따라 맞춤화됩니다.

기능 항진(자율성) 결절: 결절이 갑상선 기능 항진증(갑상선 기능 과다)을 유발하는 경우, 방사성 요오드 치료나 수술이 치료 옵션입니다. 약간 낮은 TSH(잠복성 갑상선 기능 항진증)만 유발하는 경우, 치료는 환자의 나이와 심방세동이나 골다공증 같은 합병증 위험에 따라 달라집니다.

양성 결절: 대부분의 양성 결절은 적극적 치료 없이 추적 관찰만 필요합니다. 추적 일정은 초음파 소견에 따라 다릅니다:

• 고위험 의심 패턴: 12개월 이내에 초음파 및 필요 시 세침흡인생검 반복.
• 저/중위험 의심 패턴: 12–24개월 후 초음파 반복.
• 매우 저위험 의심 패턴 (예: 해면상): 24개월 또는 그 이상 후 초음파 반복.

불확정 결절 (FLUS/AUS 및 FN/SFN): 여기서 의사 결정은 더 복잡해집니다. 옵션은 다음과 같습니다:

• 세침흡인생검 반복: 일부 경우 더 명확한 진단을 제공할 수 있습니다.
• 분자 검사: 앞서 논의한 바와 같이, 암 위험을 추정하여 수술과 관찰 사이의 선택을 안내하는 데 도움을 줄 수 있습니다.
• 진단적 수술: 갑상선의 절반(엽절제술) 또는 전체(전갑상선절제술)를 제거하는 것은 병리학자가 결절 전체를 검사할 수 있으므로 진단을 내리는 확정적인 방법입니다.

악성 의심 또는 악성 결절: 이러한 진단에 대한 표준 치료는 수술입니다. 수술 범위(엽절제술 대 전갑상선절제술)는 암의 종류와 크기, 환자 나이 및 기타 요소에 따라 달라집니다.

결론 및 주요 포인트

갑상선 결절은 흔한 의학적 소견이며, 대부분은 양성입니다. 현대적인 진단 접근법은 위험을 계층화하고 치료를 안내하기 위해 초음파 특성과 세침흡인생검에 의존하는 매우 구조화된 방식입니다. 환자에게 가장 중요한 단계는 적절한 초기 평가를 받고 자신의 특정 생검 결과를 이해하는 것입니다.

분자 검사의 등장은 까다로운 "불확정" 생검 결과를 관리하기 위한 새로운 도구를 제공하나, 아직 완벽하지도 보편적으로 권장되지는 않습니다. 궁극적으로, 치료 계획은 가능한 모든 임상, 영상, 세포학적 정보를 고려하여 환자와 내분비 전문의가 함께 내리는 공동 결정이어야 합니다.

출처 정보

원문 제목: Thyroid nodule update on diagnosis and management (갑상선 결절: 진단 및 치료 최신 지견)
저자: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
출판: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
참고: 본 환자 친화적 글은 동료 검토를 받은 연구를 바탕으로 하며, 교육적 목적으로 원본 과학적 내용을 포괄적으로 번역하는 것을 목표로 합니다.