복합 증례: 류마티스 관절염 환자에서 발생한 원인 불명 심부전의 이해

목차

• 증례 개요
• 병력 및 배경
• 진단 검사 및 결과
• 영상 소견
• 감별 진단
• 임상적 판단
• 환자에게 주는 의미
• 출처 정보

증례 개요

63세 여성이 2개월간 지속된 호흡곤란을 주소로 메사추세츠 종합병원에 내원하였다. 환자는 친구들과 등산 중 처음으로 숨이 차는 증상을 느꼈는데, 평소 등산로에서 가장 먼저 도착하던 그녀에게는 이례적인 일이었다. 이후 2주간 마른기침이 나타났고, 호흡곤란이 진행되어 평소 하던 런닝머신과 엘립티컬 운동을 10분만 해도 휴식이 필요할 정도로 악화되었다.

증상이 심해져 숨쉬기가 불편해 잠을 잘 때 베개 3개를 사용해야 했으며, 복부 팽만감, 식욕 부진, 식후 메스꺼움도 동반되었다. 이러한 증상들은 류마티스 관절염(관절 염증과 통증을 유발하는 자가면역질환) 진단을 받은 지 약 1년 후에 나타났다.

병력 및 배경

현재 증상 시작 15개월 전, 타 병원 류마티스내과에서 류마티스 관절염 진단을 받았다. 당시 6개월간 지속된 손관절 부종과 강직, 여러 손가락의 피부 경직을 주소로 내원하였다. 진찰에서 양손에 백조목 변형이 관찰되었고, X선 검사에서 손뼈의 변연부 침식이 확인되었다.

초기 검사에서 백혈구 수, 갑상선 기능, 다양한 혈액 표지자들은 정상이었다. 중요한 것은 다양한 자가면역질환과 라임병, 간염 등의 감염증에 대한 항체 검사가 모두 음성이었다는 점이다. 적혈구 침강 속도(염증 표지자)는 55 mm/hr(정상 0-20)로 증가되어 있었고, C-반응성 단백(또 다른 염증 표지자)도 25.2 mg/liter(정상 <8.0)로 높게 나타났다.

류마티스 인자와 항시트룰린화 사이클릭 펩타이드 항체는 양성이었으며, 이는 류마티스 관절염과 일치하는 표지자들이다. 면역억제제인 메토트렉세이트 치료를 시작한 지 2개월 만에 관절 부종이 호전되었다.

환자는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증(고콜레스테롤), 수막종(뇌종양의 일종) 수술력, 양성 투베르쿨린 피부 반응(보다 특이적인 결핵 검사는 음성) 등의 기저 질환을 가지고 있었다.

진단 검사 및 결과

호흡기 증상 발생 시 환자는 광범위한 검사를 받았다. 검사 결과 점차 악화되는 염증 표지자와 빈혈이 확인되었다:

• 적혈구 침강 속도: 55에서 70 mm/hr로 증가
• C-반응성 단백: 25.2에서 47.1 mg/liter로 증가
• 헤모글로빈: 12.5에서 9.8 g/dl(정상 12.0-16.0)로 감소(빈혈 지표)
• N-말단 프로-B형 나트륨이뇨펩티드(심부전 표지자): 초기 389 pg/ml에서 672 pg/ml(정상 <900)로 상승

갑상선 기능, 신장 기능, 간 효소는 정상이었다. COVID-19 감염 검사는 음성이었다. 심전도(심장의 전기적 활동을 측정하는 검사)에서는 부정맥, T파 역전(심장 부담을 시사할 수 있음), 보정 QT 간격(QTc) 509밀리초로 연장(부정맥 위험 가능성)이 관찰되었다.

영상 소견

다양한 영상 검사에서 이상 소견이 확인되었다:

흉부 X선에서는 미만성 그물모양 간질 음영(비정상적인 폐 패턴)과 확대된 심장 음영이 관찰되었다. 복부 초음파에서는 간 낭종, 흉수(폐 주변 액체), 양측 수신증(신장 부종)이 확인되었다.

흉부 및 복부 전산화단층촬영(CT)에서는 다음과 같은 소견이 나타났다:

• 심장 주위 액체와 두꺼워짐(심막액)
• 좌측 흉수
• 양측 신장 주위 액체(신주위액)
• 종격동 지방 조직의 침윤성 변화(폐 사이 영역)
• 양측 신장과 대동맥 주위 후복막 공간의 광범위한 비정상 연조직 비후

심초음파(심장 초음파)에서는 심장 크기와 박출 기능은 정상이었으나, 대동맥 근처에 약 2cm 두께의 불규칙한 에코 발생 구조물과 심막강 내 에코 발생 물질이 관찰되었다.

심장 자기공명영상(MRI)에서는 심막의 비정상 가돌리늄 조영 증강(염증 또는 흉터 형성 시사)과 종격동의 연조직 부종이 확인되었으나, 심근 자체는 침범되지 않았다.

감별 진단

의료진은 여러 가능한 원인을 고려하였다:

감염: 면역억제제(메토트렉세이트) 복용을 고려하여 결핵이나 라임병 같은 감염증을 의심하였다. 그러나 이전 검사에서 음성이었고, 발열 같은 전형적인 감염 증상이 없었다.

암: 광범위한 연조직 이상은 림프종이나 전이성 암을 시사할 수 있다. 그러나 체중 감소, 야간 발한, 림프절 비대 등 암의 전형적 증상이 없었다.

염증성 질환: 류마티스 관절염을 고려하여 자가면역질환의 비전형적 발현 가능성을 검토하였다. 그러나 광범위한 연조직 침범은 류마티스 혈관염(류마티스 관절염 관련 혈관 염증)에는 비전형적이다.

IgG4 연관 질환: 여러 장기를 침범할 수 있는 면역매개 섬유염증성 질환이다. 일반적으로 IgG4 수치가 증가하나(정상 수치라도 배제할 수 없음), 조직 생검에서 특정 패턴을 보인다. 환자의 후복막 섬유화와 가능한 췌장 침범은 이 질환과 일치한다.

에르드하임-체스터 병: 여러 계통을 침범하는 희소한 비랑게르한스 세포 조직구증이다. 약 1/3의 환자에서 심혈관계 침범이 발생하며, 심막 질환(13%), 대동맥 및 혈관 질환(17%), 심근 침윤(25%) 등으로 나타난다. 대동맥 주위 침범과 흉부/복부 대동맥의 원주성 연조직 코팅 영상 소견은 이 진단을 강력히 시사한다.

임상적 판단

의료진은 환자의 증상이 에르드하임-체스터 병(신체 전반에 조직구가 비정상적으로 축적되는 희귀질환)과 가장 일치한다고 판단하였다. 주요 근거는 다음과 같다:

• 대동맥, 신장, 심장 주위 연조직 비후
• 심부전 증상을 유발하는 심막 침범
• 상승된 염증 표지자
• 감염이나 암의 증거 부재

진단 확인을 위해 침범된 조직의 생검을 권고하였으며, 적절한 치료 시작 전에 필요하다고 판단하였다.

환자에게 주는 의미

본 증례는 자가면역질환 환자에게 몇 가지 중요한 점을 시사한다:

첫째, 류마티스 관절염 환자에서 호흡곤란 같은 새로운 증상이 발생하면 기존 질환의 일부로 간주해서는 안 된다. 본 환자의 경우 운동 불내증이 수주 내로 악화되어 누워서 잘 수 없을 정도가 되었으며, 이는 철저한 검사가 필요한 명백한 위험 신호이다.

둘째, 자가면역질환은 때로 예상치 못한 부위를 침범할 수 있다. 류마티스 관절염은 일반적으로 관절을 침범하나, 드물게 다른 계통을 침범하거나 심장, 폐, 신장 같은 장기를 영향을 미치는 추가 자가면역질환이 발생할 수 있다.

셋째, 진단에는 다양한 검사가 필요하다. 본 환자는 혈액 검사, 영상 검사(X선, CT, MRI, 초음파), 심장 검사(심전도, 심초음파)를 통해 전체적인 상황을 파악하였다. 때로는 확진을 위해 조직 생검도 필요하다.

마지막으로, 희귀질환은 전문의의 신중한 고려가 필요하다. 본 증례에서 의사들은 여러 희귀질환을 고려한 후 가장 가능성 있는 진단을 확인하였다. 복합적인 의료 상황을 가진 환자들은 비전형적 질환 진단에 경험이 있는 전문 의료기관에서의 평가를 통해 혜택을 받을 수 있다.

자가면역질환이 있고 새로운 증상(특히 호흡곤란, 설명되지 않는 부종, 운동 불내증)이 발생하면 즉시 의료진과 상담하는 것이 중요하다. 비전형적 합병증의 조기 인식과 진단은 더 효과적인 치료와 좋은 결과로 이어질 수 있다.

출처 정보

원문 제목: Case 18-2025: A 63-Year-Old Woman with Dyspnea on Exertion

저자: Malissa J. Wood, Carola A. Maraboto Gonzalez, Reece J. Goiffon, Eric D. Jacobsen, Bailey M. Hutchison, Dennis C. Sgroi, Eric S. Rosenberg

게재지: The New England Journal of Medicine, 2025년 6월 26일

DOI: 10.1056/NEJMcpc2300897

본 환자 친화적 글은 메사추세츠 종합병원 증례 기록 시리즈의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.