노인 다제약물 사용: 원인, 위험 및 약물 감량 해결책

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• 다제약물 사용의 위험
• 의사들의 과다 처방 원인
• 해결책: 약물 감량
• 이탈리아 REPOSI 연구
• 일반의의 역할
• 전체 전문

다제약물 사용의 위험

다제약물 사용(polypharmacy)은 환자가 5가지 이상의 약물을 복용하는 경우를 말합니다. 노인 진료에서 흔히 나타나는 이 현상은 상당한 위험을 동반합니다. Pier Mannucci 박사는 약물 간 상호작용과 부작용 발생 가능성이 높아지는 점을 주요 위험으로 꼽습니다.

복잡한 약물 요법에 압도되면 환자의 순응도가 떨어지기 쉽고, 이는 결국 건강 상태 악화로 이어집니다. 무엇보다 다제약물 사용은 입원율 증가와 전체 사망률 상승과도 연관되어 있습니다.

의사들의 과다 처방 원인

다제약물 사용의 근본 원인은 악의가 아닌, 치료 조정의 체계적 실패에 있습니다. Pier Mannucci 박사는 노인 환자들이 대개 여러 만성 질환을 함께 앓고 있다고 설명합니다. 각 질환은 흔히 심장내과의사나 호흡기내과의사 같은 다른 장기 전문의가 치료합니다.

이들 전문의는 해당 질환의 지침에 따라 약물을 처방하지만, 다른 의사들의 처방과 통합하지는 않습니다. Pier Mannucci 박사는 “어느 누구도 통합을 맡지 않는다”고 말합니다. 이러한 분절된 접근은 단일 의사가 환자를 전체적으로 보지 못하게 하여, 감독 없이 처방이 연쇄적으로 이루어지게 합니다.

해결책: 약물 감량

약물 감량(deprescribing)은 불필요한 약물을 검토하고 중단하는 체계적인 과정입니다. 증거는 그 효과를 강력히 뒷받침합니다. Pier Mannucci 박사는 평균 연령 82세 노인 환자들의 약물 중단을 다룬 이스라엘 연구를 예로 듭니다.

결과는 놀라웠습니다. 중단된 약물을 다시 복용해야 했던 환자는 고작 2%에 불과했습니다. 거의 90%의 환자가 건강과 웰빙 전반에서 개선을 보고했습니다. 이는 많은 약물이 상당한 위험을 초래하는 반면 실제 이점은 거의 제공하지 않음을 보여줍니다.

이탈리아 REPOSI 연구

Pier Mannucci 박사는 이탈리아에서 REPOSI 레지스트리라는 대규모 프로젝트를 주도했습니다. 이 프로젝트는 의사들에게 위험한 약물 상호작용을 식별하는 무료 소프트웨어 도구인 INTERCheck을 제공했습니다. 목표는 다제약물 사용의 위험을 알리고 약물 감량을 장려하는 것이었습니다.

결과는 의미 있었습니다. 참여 의사들은 환자당 평균 처방 약물 수를 6개에서 4개로 줄였습니다. 10개 이상의 약물을 사용하는 극단적 다제약물 사용도 크게 줄었습니다. 이탈리아 내과학회가 후원한 이 프로젝트는 다른 의료 시스템에 좋은 모델이 됩니다.

일반의의 역할

다제약물 사용 문제 해결은 치료 철학의 전환을 요구합니다. 이 책임은 환자를 전체적으로 보는 일반의에게 있습니다. Pier Mannucci 박사는 일반의, 내과의사, 노인의사 세 부문이 핵심 역할을 한다고 봅니다.

이들 의사는 전체 약물 목록의 장단점을 평가할 수 있는 폭넓은 지식을 갖추고 있습니다. 전문의들이 종종 놓치는 통합을 수행할 수 있는 것도 이들입니다. Pier Mannucci 박사가 Dr. Anton Titov 박사와의 논의에서 언급했듯, 이러한 전체론적 접근은 환자 안전과 낭비적이고 해로운 처방 관행 감소에 중요합니다.

전체 전문

Dr. Anton Titov, MD: 노인들은 종종 많은 약물을 처방받습니다. 환자가 5가지 이상의 약물을 복용하면 이를 다제약물 사용(polypharmacy)이라고 합니다. 다제약물 사용은 약물 상호작용, 부작용, 환자 순응도 저하의 위험을 높입니다. 또한 입원율 증가와 전체 사망률 상승으로도 이어집니다.

평균 연령 82세인 환자들을 대상으로 한 이스라엘 연구가 있습니다. 그들은 평균 8가지 약물을 사용했고, 이후 약 4~5가지 약물을 중단했습니다. 중단된 약물을 실제로 다시 복용해야 했던 노인 환자는 단 2%에 불과했습니다. 거의 90%의 환자가 건강과 웰빙 전반에서 개선을 느꼈습니다.

귀하는 노인 환자의 다제약물 사용에 대해 10년 이상 이탈리아에서 주요 연구를 주도해오셨습니다. 노인 환자의 다제약물 사용 연구에서 어떤 교훈을 얻으셨나요? 특히 노인 환자와 다제약물 사용과 관련해 전 세계가 배울 수 있는 점은 무엇인가요?

Dr. Pier Mannucci, MD: 귀하가 모든 것을 완벽하게 설명해주셔서 제가 덧붙일 것이 거의 없습니다. 아마도 이 점을 보탤 수 있을 것 같습니다: 왜 다제약물 사용이 이렇게 흔한가요? 왜 동료 의사들이 이렇게 많은 약물을 처방하는 걸까요? 시스템을 개선하기 위해 무엇을 할 수 있나요?

비록 귀하가 이미 다제약물 사용, 처방, 그리고 그 효능 문제를 다루셨지만, 다제약물 사용 중단은 모든 사람의 건강에 긍정적인 영향을 미칩니다.

왜 의사들은 노인들에게 이렇게 많은 약물을 처방할까요? 이유는 간단합니다. 노인들은 불가피하게 여러 질환을 함께 앓고 있기 때문입니다. 여러 질환으로 인해 노인 환자들은 많은 다른 의사들을 찾게 됩니다.

각 의사는 해당 장기의 전문가입니다. 노인 환자들은 심장내과의사를 봅니다—가장 흔한 문제 중 하나죠. 폐 문제로 호흡기내과의사를, 소화 문제로 소화기내과의사를 찾기도 합니다.

이들 의사는 주어진 질환에 대한 지침에 따라 약물을 독립적으로 처방하는 경향이 있습니다. 예를 들어, 심장내과의사는 심부전, 고혈압, 관상동맥 질환 환자를 봅니다. 호흡기내과의사는 COPD나 천식 환자를, 소화기내과의사는 위염 같은 문제를 진료합니다.

문제는 의사들이 통합 없이 자신들의 지침만 따르다는 점입니다. 아무도 통합을 수행하지 않습니다. 즉, 심장학적 치료 적응증을 다른 영역과 결합하지 않는 거죠.

불행히도, 이것이 문제 중 하나입니다. 장기에만 집중하고, 환자를 전체적으로 보지 않습니다. 바로 여기서 전체적인 의사(global doctor)의 역할이 중요해집니다.

전체적인 의사들은 누구인가요? 일반의, 내과의사(저처럼), 그리고 노인의사입니다. 불행히도, 사람들이 자신의 여러 약물을 통합하고 무엇이 정말 필요하고 안전한지 확인하려면 이들을 찾아야 합니다.

귀하가 언급했듯이, 약물들은 서로 상호작용합니다. 제가 앞서 말했듯, 그리스어로 'pharmakon'은 '약'이면서도 '독'을 의미하기도 합니다. 문제는 통합의 부재, 각 단일 질환에 대한 지침 기반 처방, 문제를 전체적으로 보지 않는 데 있습니다.

이 통합을 수행해야 할 의사들은 제가 언급한 그들—일반의, 내과의사, 노인의사—입니다. 비록 모든 장기 전문의도 상호작용하는 약물이 초래할 문제를 인지해야 하지만요.

해답은 귀하가 이미 언급한 약물 과다 처방의 개선에 있습니다. 합리적 처방은 환자가 복용 중인 모든 약물을 검토하는 것을 의미합니다. 누가 어떤 약물을 처방했는지 파악하고, 일반의의 폭넓은 지식을 바탕으로 처방된 약물을 평가하는 것입니다.

'일반 의사'라는 용어는 비하가 아닌, 그들이 가진 긍정적 특성을 의미합니다. 당신의 주 문제가 그 순간에는 심장이나 폐, 위장관일 수 있지만, 문제는 전체적으로 봐야 합니다.

귀하가 앞서 언급했듯, 약물 감량(deprescribing)은 매우 중요합니다. 귀하가 말씀하신 그 임상 연구의 효과는 입증되었습니다. 결과는 여전히 유효하며, 반복할 필요는 없겠죠.

좋은 약물 감량을 수행하거나 최소한 약물 검토와 사용 중인 약물의 장단점 평가는 반드시 해야 합니다. 약물 상호작용의 위험, 많은 약물의 비용, 비순응의 위험도 고려해야 합니다.

필수 약물을 복용하지 않는 상황이 생길 수 있습니다. 또는 필수 약물은 복용하지만, 양성자 펌프 억제제 같은 약물을 추가로 복용하게 될 수도 있습니다—많은 약물 복용으로 위염이 생겼기 때문이죠.

이렇게 처방 연쇄(prescription cascade)가 발생합니다. 여러 처방이 다른 질환을 유발하는데, 이러한 질환이 단지 복용하는 약물 때문이라는 점을 이해하지 못하는 경우가 많습니다. 특히 노인 환자들에게서 이런 일이 빈번합니다.

저는 2008년에 우리가 주도한行動의 예를 들 수 있습니다. 지금으로부터 10년 이상 전이었죠. 우리는 약물 상호작용 정보 레지스트리를 사용한 내과 분과와, 이 시스템을 다른 의사들에게 무료로 제공했음을 보여주었습니다.

의사들은 약물 상호작용과 그 정도를 확인할 수 있었습니다. 우리는 레지스트리를 따르고 REPOSI (Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna) 연구에 참여한 의사들의 결과를 분석했습니다.

그들은 처방한 약물 수를 줄였습니다. 정기적으로 처방하던 의사들은 이탈리아 전체 평균보다 처방을 감소시켰고, 평균 6개에서 4개의 약물로 줄었습니다. 더 적을 수도 있지만, 어쨌든 개선된 수치입니다.

이 레지스트리가 도움이 됨을 보여주었죠. INTERCheck 소프트웨어—웹에서 찾을 수 있습니다—는 Mario Negri 연구소와 이 연구 병원 및 이 레지스트리의 후원자인 이탈리아 내과학회가 무료로 제공합니다.

이는 자발적으로 수행됩니다; 우리는 별도 자금이 없습니다. 그래서 우리는 약물 감량의 증거로 많은 논문을 발표하는 것 외에도, 가장 뚜렷한 성과는 의사들에게 중요한 약물-약물 상호작용을 경고한 점이었습니다.

우리는 이 레지스트리에 참여한 의사들이 사용한 평균 약물 수의 감소를 확인했습니다. 평균적으로 6개에서 4개로 줄었습니다. 우리는 10개 이상의 약물 처방을 피하기를 바랍니다; 그것은 너무 흔합니다. 그리고 실제로 10개 이상 처방되는 다제약물 사용이 줄어들었습니다.

이것이 우리가 이룬 성과입니다. 다행히 이탈리아 약품청은 우리의 노력을 인지하게 되었습니다. 다음 주에 로마에서 열리는 회의에서 이 다제약물 사용 문제를 논의할 예정입니다.

보건복지부와 의약품 기관인 IFA(이탈리아 의약품청)가 이 작업을 인지하는 것이 중요합니다. 이는 또한 의약품 비용에 영향을 미칩니다. 이러한 의약품 중 상당수가 낭비되기 때문입니다. 쓸모없는 약물은 국민건강보험에 부담을 주고, 개별 시민들에게도 위험을 초래합니다.

제가 말씀드릴 수 있는 것은 이것입니다. 약물 처방 중단(deprescription)이 해결책입니다. 이를 수행하는 방법에 대한 몇 가지 지침이 있습니다. 결과는 이미 언급하셨고, 제가 말씀드렸듯이, 다른 국가들에서도 재현되길 바라는 단순한 시도에 불과합니다.

예를 들어, 스페인에서는 이를 검토 중입니다. 약물 처방 중단 연구는 몇 가지 효능을 보여주었는데, 이스라엘 연구에서도 확인된 바 있습니다. 뉴질랜드에서는 약물 처방 중단이 더 잘 이루어지고, 이 문제를 인지하는 의사들이 더 많습니다.

문제는 불행히도 전문의들 사이에서 다제약물 사용에 대한 인식이 더 높아져야 한다는 점입니다. 그들은 자신이 담당하는 장기만 바라보며 진료하는 경향이 있습니다. 다시 말씀드리지만, 이것은 제가 일반의로서 모든 것을 알고 있다는 편향된 시각일 수 있습니다.

그러나 이것이 문제입니다. 아시다시피, 전문의 제도는 70년대나 80년대에 매우 중요해졌습니다. 의학 기술의 발전이 너무나 빨랐죠. 물론, 특히 내과의나 일반의, 노인의학 전문의에게는 기술 발전 속도를 따라잡기가 어려웠습니다.

그러나 전문의들은, 특히 일반의학에서 충분히 훈련받지 못한 젊은 의사들이, 너무 기술에만 집중하고 환자를 전체적으로 보지 않는 경향이 있습니다. 이것이 아마도 문제일 것입니다.

물론 우리가 가장 좋은 예는 아닙니다. 이탈리아 내과학회도 레지스트리를 시작할 때 많은 문제가 있었기 때문입니다. 하지만 적어도 우리는 어느 정도 개선이 있음을 보여주었습니다.

다제약물 사용 문제에 접근할 때, 그것에만 매몰되어서는 안 됩니다. 저 자신도 그렇습니다. 저는 출혈성 장애나 혈전증 같은 비교적 단일 질환의 전문가입니다. 그래서 제 경력 후반에, 인구 고령화 때문인지, 아마도 제 나이 때문인지, 이 다제약물 사용 문제에 관심을 가지게 되었습니다.

Dr. Anton Titov, MD: 감사합니다. 아닙니다, 매우 중요합니다. 분명히 인구가 고령화되고, 점점 더 많은 전문의들이 특정 장기에 집중함에 따라, 다제약물 사용은 계속 큰 문제가 될 것이기 때문입니다. 이 문제는 1차 진료 의사, 노인의학 전문의, 내과 의사의 관점에서 접근해야 합니다. 실제로 조치를 취할 수 있는 것은 바로 그들이기 때문입니다.