일차성 부갑상선기능항진증 이해: 환자를 위한 진단 및 치료 안내

목차

• 임상적 문제
• 증상과 임상 양상
• 잠재적 합병증
• 진단과 평가
• 수술적 치료 옵션
• 내과적 치료 접근법
• 임상 권고사항
• 중요한 제한사항
• 출처 정보

임상적 문제

일차성 부갑상선기능항진증은 네 개의 부갑상선 중 하나 이상이 과도하게 활성화되어 부갑상선호르몬(PTH)을 과다 분비할 때 발생합니다. 이로 인해 혈중 칼슘 수치가 상승합니다. 정기적인 혈액 검사가 보편화된 의료 환경에서는 대부분의 환자가 경증에서 중등도의 고칼슘혈증과 부적절하게 정상이거나 높은 PTH 수치를 보이며 진단받습니다.

이 질환은 여성에게 더 흔하게 나타나며, 여성의 경우 인구 10만 명당 연간 약 66건, 남성은 25건으로 추정됩니다. 경증에서 중등도 고칼슘혈증 환자의 약 50%가 수술을 받으며, 연구에 따르면 나머지 환자의 30-40%는 15년 내에 결국 수술이 필요해집니다.

환자의 약 80%는 단일 부갑상선 선종(양성 종양)을, 10-11%는 다발성 선종을 가지고 있습니다. 네 개 선종 모두의 증식은 10% 미만에서 발생하며, 부갑상선암은 1% 미만의 원인을 차지합니다. 임상 양상은 의료 자원 접근성에 따라 달라지며, 자원이 제한된 환경의 환자는 일반적으로 더 진행된 상태로 내원합니다.

증상과 임상 양상

의료 자원이 풍부한 시스템에서는 20% 미만의 환자만이 뚜렷한 증상을 보이며 내원합니다. 증상이 발생할 경우 다음과 같을 수 있습니다:

• 피로와 전반적 쇠약
• 우울증과 불안
• 기억력 문제와 집중력 저하
• 변비(특히 중등도 이상의 고칼슘혈증에서)
• 뼈 통증 또는 골절
• 신장 결석과 신장 산통(요로를 통한 결석 이동으로 인한 통증)

의식 저하나 중증 신경근육 약화 같은 심각한 증상은 매우 드물며, 일반적으로 큰 선종이나 부갑상선암과 연관됩니다. 환자는 고칼슘혈증의 영향으로 갈증 증가와 빈뇨를 경험할 수도 있습니다.

많은 환자가 신경정신과적 증상을 보고하지만, 이러한 증상과 부갑상선 질환 간의 직접적인 인과 관계는 여전히 불확실합니다. 탈수나 부동 상태는 고칼슘혈증을 악화시킬 수 있으므로, 적절한 수분 섭취를 유지하는 것이 중요합니다.

잠재적 합병증

일차성 부갑상선기능항진증은 치료하지 않으면 여러 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 가장 중요한 문제는 뼈와 신장과 관련됩니다.

골량 감소와 골절 위험

부갑상선기능항진증은 골격 건강에 상당한 영향을 미칩니다. 연구에 따르면 환자의 23%는 대퇴골 골밀도가 정상의 80% 미만이며, 58%는 동년배 건강한 대조군에 비해 요골 골밀도가 감소했습니다. 다른 연구에서는 환자의 15%가 요추부에서 골감소증을 보였습니다.

최근 4,016명의 환자를 대상으로 한 연구에서 451명이 현저히 낮은 골밀도를 보였으며, 이 중 52명(12%)이 일차성 부갑상선기능항진증을 가지고 있었습니다. 이는 이 질환이 낮은 골밀도를 가진 사람들에서 이전에 생각했던 것보다 더 흔함을 시사합니다.

부갑상선기능항진증 환자에서 골량은 일반적으로 서서히 감소합니다. 15년간의 관찰 연구 동안 척추 골밀도는 유지된 반면, 대퇴골경부와 요골의 골밀도는 점진적으로 감소했습니다. 중요한 것은, 연구에서 척추, 손목, 갈비뼈, 골반의 골절 위험이 증가함이 입증되었습니다. 고관절 골절 위험도 증가할 수 있으나, 증거는 덜 명확합니다.

신장 결석과 신장 합병증

의료 자원이 풍부한 시스템에서는 과거보다 증상성 신장 결석 질환이 덜 빈번하게 발생하지만, 여전히 중요한 문제입니다. 미국 연구에 따르면 신장 결석 평가를 받은 1,190명의 성인 중 3%가 부갑상선기능항진증을 가지고 있었습니다. 부갑상선기능항진증 환자에서 방사선학적으로 확인된 신장 결석의 유병률은 7-20%로 추정됩니다.

부갑상선기능항진증과 신장 결석을 가진 환자는 일반적인 결석 환자에 비해 24시간 요중 칼슘 수치와 혈청 1,25-디하이드록시비타민 D 수치가 더 높은 경향이 있습니다. 다른 위험 인자로는 저시트르산뇨(요중 시트르산 저하)와 고옥살산뇨(요중 옥살산 상승)가 있습니다. 결석의 종류도 중요합니다—혼합된 칼슘 옥살염-인회석 결석이나 순수 인회석 결석을 가진 환자에서 부갑상선기능항진증 가능성이 더 높습니다.

심혈관 및 신경정신과적 문제

일차성 부갑상선기능항진증 환자는 고혈압 발생률 증가, 좌심실 질량 및 기능 변화, 기타 불리한 심장 변화를 경험할 수 있습니다. 관찰 연구에서는 모든 원인에 의한 사망 위험과 특히 심혈관 원인에 의한 사망 위험이 증가했다고 보고되었습니다.

우울증, 불안, 인지 장애가 빈번히 보고되지만, 이러한 증상과 부갑상선 질환 간의 정확한 관계는 여전히 불확실합니다. 일부 연구는 성공적인 치료 후 이러한 증상이 개선될 수 있음을 시사하지만, 증거는 일관되지 않습니다.

진단과 평가

일차성 부갑상선기능항진증의 진단은 혈중 칼슘 수치 상승과 부적절하게 정상이거나 높은 부갑상선호르몬 수치를 확인하는 데 기초합니다. 주치의는 일반적으로 진단을 확인하고 합병증을 평가하기 위해 여러 검사를 처방할 것입니다.

평가는 다음을 포함해야 합니다:

• 혈청 칼슘 수치(일반적으로 상승)
• 완전 부갑상선호르몬 수치(부적절하게 정상 또는 높음)
• 25-하이드록시비타민 D 수치(일반적으로 정상 또는 낮은 정상)
• 사구체여과율(신장 기능)
• 24시간 요중 칼슘 배설량
• 골밀도 측정(요골 원위 1/3 포함)
• 임상적 의심이 있을 경우 결석 탐지를 위한 신장 초음파

일차성 부갑상선기능항진증을 다른 고 PTH 수치를 유발할 수 있는 상태와 구별하는 것이 중요합니다. 이는 다음을 포함합니다:

• 이차성 부갑상선기능항진증(비타민 D 결핍이나 신장 질환으로 인한 저칼슘혈증에 대한 반응)
• 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(일반적으로 치료가 필요하지 않은 유전적 상태)
• 다발성 내분비선종양증 1형 및 2형 같은 유전 증후군
• 약물 영향(장기 리튬 치료가 유사한 소견을 유발할 수 있음)

수술적 치료 옵션

수술은 일차성 부갑상선기능항진증의 유일한 확정적 치료법으로 남아 있습니다. 현재 지침은 다음에 대해 수술을 권장합니다:

• 50세 미만 환자
• 혈청 칼슘이 정상 상한치보다 1.0 mg/dL 이상 높은 환자
• 중심 부위나 요골 원위부에서 골밀도 T-점수가 -2.5 이하인 폐경 후 여성 및 50세 이상 남성
• 최근 취약성 골절이 있었던 환자
• 사구체여과율이 60 mL/분 미만인 환자
• 신장 결석이 있는 환자
• 24시간 요중 칼슘이 400 mg/일을 초과하는 환자

수술 전 비정상 부갑상선 조직의 위치를 확인하는 데 여러 영상 기법이 도움이 됩니다:

수술 중, 외과의는 종종 수술 중 PTH 측정을 사용하여 모든 비정상 조직을 제거했는지 확인합니다. 영향을 받은 선종(들)을 제거한 후 PTH 수치는 최소 50% 감소하고 정상 범위로 떨어져야 합니다. 전문 센터에서는 치유율이 95%를 초과합니다.

가능한 합병증으로는 반회후신경 손상(음성 영향, 1% 미만 발생), 창상 감염, 출혈, 그리고 15-30%의 사례에서 발생하는 일시적 저칼슘혈증이 있습니다. 일시적 저칼슘혈증은 일반적으로 칼시트리올과 칼슘 보충제로 관리할 수 있습니다.

내과적 치료 접근법

수술을 받을 수 없거나 선택하지 않는 환자의 경우, 여러 내과적 접근법이 질환 관리에 도움이 될 수 있습니다. 모니터링 권고사항에는 연간 혈청 칼슘 측정과 1-2년마다의 골밀도 측정이 포함됩니다.

내과적 치료는 주로 세 가지 영역에 초점을 맞춥니다:

고칼슘혈증 대처

시나칼셋은 칼슘 감지 수용체의 민감도를 증가시켜 혈청 칼슘 수치를 낮출 수 있는 약물입니다. 그러나 골량 감소를 예방하거나 골절 위험을 줄이지는 못합니다. 주로 수술 대상이 아닌 중증 고칼슘혈증 환자에게 사용됩니다.

골 질환 관리

비스포스포네이트는 부갑상선기능항진증 환자의 골밀도를 개선할 수 있지만, 실제로 골절 위험을 감소시키는지는 알려져 있지 않습니다. 이러한 약물은 일반적으로 신중하게 사용됩니다. 수술 성공 후 단독으로도 골밀도가 크게 개선되는 경우가 많기 때문입니다.

연구에 따르면 수술적 치유는 일반적으로 술후 첫 해에 2-4%의 골량 증가를 가져옵니다. 따라서 중증 경우를 제외하고, 의사는 일반적으로 수술 후 자연적으로 골량이 얼마나 개선되는지 확인한 후에 항골다공증 약물을 시작합니다.

영양 지원

비타민 D와 칼슘 결핍을 해결하는 것이 중요합니다. 이러한 결핍은 부갑상선기능항진증을 악화시킬 수 있기 때문입니다. 그러나 보충은 고칼슘혈증이나 고칼슘뇨증(요중 과다 칼슘)을 악화시키지 않도록 의학적 감독 하에 신중하게 관리되어야 합니다.

환자는 충분하지만 과도하지 않은 칼슘 섭취(일반적으로 모든 원천에서 1000-1200 mg/일)를 유지하고 충분한 비타민 D 수치(목표 25-하이드록시비타민 D 20 ng/mL 이상)를 확보해야 합니다.

임상 권고사항

현재 증거에 기반하여, 일차성 부갑상선기능항진증 환자를 위한 주요 권고사항은 다음과 같습니다:

1. 완전 종합 평가 시행: 칼슘, 부갑상선호르몬(PTH), 비타민 D 수치, 신기능 검사, 24시간 요중 칼슘, 골밀도 측정(전완부 포함) 및 결석 증상 시 신장 초음파 포함
2. 다음 기준 중 하나라도 해당되면 외과 상담 고려:
   • 50세 미만
   • 칼슘 수치가 정상 범위보다 1.0 mg/dL 초과
   • 척추, 고관절 또는 전완부의 골밀도 T-점수 ≤ -2.5
   • 취약성 골절 병력
   • 신장 결석
   • 24시간 요중 칼슘 >400 mg/일
   • 신기능 감소(사구체여과율(GFR) <60 mL/분)
3. 수술이 적합하지 않은 환자의 경우, 치료는 다음을 포함해야 함:
   • 칼슘 및 골밀도 정기 모니터링
   • 비타민 D 및 칼슘 결핍 교정
   • 중증 고칼슘혈증 시 시나칼셋 고려
   • 골다공증 발생 시 가능한 비스포스포네이트 치료
4. 생활습관 개선 포함:
   • 적절한 수분 섭취 유지
   • 적정 칼슘 섭취(1000-1200 mg/일)
   • 비타민 D 수치 20 ng/mL 이상 유지를 위한 충분한 보충
   • 골건강 지원을 위한 정기적인 체중부하 운동

중요한 제한사항

부갑상선기능항진증 치료의 많은 측면에 대해 충분한 증거가 있지만, 몇 가지 중요한 질문은 여전히 답변되지 않았습니다:

부갑상선기능항진증과 신경정신과적 증상 간의 연관성은 불확실합니다. 무작위 대조 시험에서 수술적 치료 후 인지 및 정서 증상의 호전이 일관되게 나타나지는 않았으나, 일부 환자들은 주관적인 호전을 보고합니다.

마찬가지로, 수술이 부갑상선기능항진증과 관련된 심혈관 위험을 감소시키는지 여부도 불분명합니다. 관찰 연구와 무작위 시험 추적 자료에서 수술 후 혈압이나 대사 지표의 유의미한 개선은 나타나지 않았으며, 심기능 측정치에서도 기껏해야 미미한 변화만 관찰되었습니다.

약물 치료 대 수술 치료의 장기적 이점, 특히 경증 질환 환자를 대상으로 한 연구가 지속되고 있습니다. 수술과 경과 관찰 간의 결정은 개별 위험 요소, 선호도 및 전반적인 건강 상태를 고려하여 의료진과의 세부적인 논의를 통해 이루어져야 합니다.

출처 정보

원문 제목: Primary Hyperparathyroidism

저자: Karl L. Insogna, MD

게재지: The New England Journal of Medicine, 2018년 9월 13일

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

본 환자 친화적 문서는 The New England Journal of Medicine에 게재된 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다. 원본 출판물의 전체 내용과 과학적 정확성을 유지하면서 환자와 가족들이 정보에 쉽게 접근할 수 있도록 구성되었습니다.