본 증례 연구는 15년간 간질 병력을 가진 41세 남성 환자로, 입원 중 심각한 정신병적 증상을 보인 사례를 다룹니다. 이 환자의 증상은 발작과 정신과적 증상 간의 복잡한 상관관계를 보여주며, 특히 발작 군집 이후 공격성, 편집증, 환각 등 위험 행동을 동반한 발작 후 정신병이 발생할 수 있음을 시사합니다. 의료진은 발작 군집 후 정신 기능이 정상으로 회복된 시점에 나타난 발작 후 정신병으로 진단하였으며, 이는 간질 모니터링 병동 환자의 약 7.8%에서 관찰되는 상태입니다.
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발작 후 정신병 이해: 발작 관련 정신증상의 복합적 증례
목차
- 배경 및 서론
- 증례 제시: 발작과 초조를 동반한 41세 남성
- 병력 및 초기 증상
- 입원 경과 및 증상 진행
- 진단 검사 및 영상 소견
- 감별진단: 가능한 원인 탐색
- 주요 소견 및 최종 진단
- 뇌전증 환자를 위한 임상적 함의
- 발작 후 정신병의 위험 인자
- 치료 접근법 및 치료
- 제한점 및 고려사항
- 환자 및 가족을 위한 권고사항
- 출처 정보
배경 및 서론
매사추세츠 종합병원의 이 증례는 뇌전증과 정신증상 간의 복잡한 관계를 보여줍니다. 뇌전증 모니터링 단위에 입원하는 환자의 약 7.8%가 발작 후 정신병을 경험하는데, 이는 발작 후 정신증상이 나타나는 상태입니다. 뇌전증 환자는 일반 인구보다 정신병 발생 위험이 8배 높아, 환자와 의료진 모두에게 중요한 이해 영역입니다.
이 양방향 관계는 만성 정신병 장애가 있는 사람들도 뇌전증 발생 위험이 2-3배 높다는 것을 의미합니다. 이 증례는 발작 활동이 정신건강 증상에 직접 영향을 미칠 수 있는 방식과, 치료 저항성 뇌전증 환자에게 포괄적인 신경학적 및 정신의학적 치료가 필수적인 이유를 보여줍니다.
증례 제시: 발작과 초조를 동반한 41세 남성
41세 남성이 발작 빈도 증가로 매사추세츠 종합병원의 뇌전증 모니터링 단위(EMU)에 입원했습니다. 환자는 4세 때부터 발작 가능성이 있는 증상을 경험했으며, 어머니가 응시 및 무반응 에피소드를 목격했습니다. 19세 때는 단일 차량 사고를 당해 차량이 전복되었으나, 사후 기억이 없거나 의학적 평가를 받지 않았습니다.
이번 입원 약 15년 전, 그는 왼쪽을 응시하며 무반응을 보이는 에피소드가 시작되면서 공식적으로 뇌전증 진단을 받았습니다. 이러한 발작은 상복부의 "나쁜 느낌"으로 시작되었으며, 이후 혼란, 초조 또는 졸림이 뒤따랐습니다. 초기 뇌파검사(EEG)에서 양측 측두부 예파가 관찰되었으며, 자기공명영상(MRI)에서 뇌 측두각의 비대칭 가능성이 확인되었습니다.
병력 및 초기 증상
환자의 부분 발작은 주간에 발생하기 시작했으며, 전신 강직-간대 발작(전신 경련 발작)으로 진행되었습니다. 15년 동안 다양한 항경련제를 조정된 용량으로 투여받았으나, 치료에도 불구하고 월 1회 정도 발작을 경험했습니다.
입원 3개월 전, 처방된 약물을 꾸준히 복용했음에도 발작 빈도가 월 최대 3회로 증가했으며, 투여 중이던 약물은 다음과 같습니다:
- Carbamazepine
- Levetiracetam
- Topiramate
입원 4주 전, 그는 2주 동안 5회의 발작을 경험했습니다. 입원 2주 전, 동료들이 그의 팔과 다리의 떨림을 목격해 응급의료서비스가 다른 병원 응급실로 이송했습니다. 그는 불면증 치료를 위해 diazepam 처방을 받고 퇴원했습니다.
입원 경과 및 증상 진행
퇴원 다음 날, 환자의 신경과 전문의가 출근길에 길가에서 비틀거리는 모습을 목격했습니다. 환자는 이상하게 행동했으며 질문이나 지시에 응답하지 않았습니다. 법집행기관이 호출되었고, 환자는 제지되기 전에 도망치려 했으며 응급실로 이송되었습니다.
행동과 혼란이 해소된 후, 그는 추가 평가를 위해 EMU로 의뢰되었습니다. 입원 당일, 환자는 업무 스트레스와 수면 부족을 보고했으나 항경련제 복용에는 충실하다고 밝혔습니다. 그는 각 발작 후 며칠 동안 "기억 흐림"을 호소했으나 업무 기능은 유지하고 있었습니다.
입원 면담 중, 그는 "이상한 일이 일어날 것 같다"고 말했으며 시야 흐림을 경험하고 양쪽 다리에서 비리듬적 운동이 발생했으나 이러한 증상을 인지하고 있었습니다—이는 그의 일반적인 발작과는 다른 양상이었습니다.
진단 검사 및 영상 소견
초기 두부 MRI에서 좌측 해마 및 해마주위 이랑의 부피 감소와 신호 강도 증가가 확인되었습니다. 좌측 측두각의 공극 확장(조직 손실로 인한 확대)이 존재했으며, 이는 부피 감소의 이차적 현상으로 보였습니다. 발작 간 양전자방출단층촬영(PET)에서 좌측 내측 측두엽의 18F-fluorodeoxyglucose 흡수 미세 감소가 관찰되어 해당 영역의 대사 활동 저하를 시사했습니다.
입원 중 지속적 뇌파 모니터링에서 최대 3분간 지속되는 응시 및 양측 다리의 미세 운동을 동반한 5회의 발작이 포착되었습니다. 대부분의 전기임상적 발작은 좌측 측두엽 초점에서 기원했으며, 한 사례는 우측 측두엽에서 기원해 양측 독립 발작 초점을 시사했습니다.
발작 사이에 환자는 뇌파 전극 제거 시도, 의료진 물기 및 발로 차기 등 심각한 행동 변화를 보여 경비원 개입과 약물 투여가 필요했습니다. 그는 후에 편집증적 사고를 표현하며 직원들이 자신을 죽이려 한다고 믿었고, 키보드 연주 소리의 환청을 경험했습니다.
감별진단: 가능한 원인 탐색
의료팀은 환자의 행동 변화에 대한 여러 가능한 원인을 고려했습니다:
- 발작 후 초조: 측두변연계 발작에서 더 흔하며, 일반적으로 명료 간격 없이 발작 직후 발생
- 비경련성 간질중첩증: 경련 없이 지속되는 발작 활동이지만, 지속적 뇌파 모니터링으로 배제
- 기능성 또는 비간질성 발작: 신경학적이기보다 심리적인 발작이지만, 환자에게는 뇌파에서 확인된 간질성 발작 존재
- 발작 간 정신병: 발작과 관련되지 않고 발작 사이에 발생하는 정신병
- 발작 중 정신병: 발작의 직접적 표현으로서의 정신병이지만 일반적으로 짧음(20초~3분)
- 발작 후 정신병: 정상 정신 기능 회복 후 발작 뒤에 따르는 정신병
- 강제 정상화: 발작이 조절될 때 뇌파의 역설적 정상화와 정신증상 출현
주요 소견 및 최종 진단
의료팀은 몇 가지 주요 요소를 바탕으로 발작 후 정신병을 진단했습니다:
정신병은 5회의 부분 인식 장애 발작 군집 후 정상 정신 기능 회복 16시간 후 시작되었습니다. 환자는 뇌파 모니터링으로 확인된 양측 독립 발작 초점(좌측 및 우측 측두엽 모두)을 가지고 있었습니다. 그의 뇌전증 병력은 최소 15년(초기 증상을 포함하면 22년 또는 37년 가능)으로, 발작 후 정신병 발생의 일반적인 시간적 경과와 일치했습니다.
그는 환청, 편집증, 공격성, 특이한 언어 표현 등 특징적 증상을 보였습니다. 정신장애 진단 및 통계 편람 제5판 개정판(DSM-5-TR) 진단은 "다른 의학적 상태(뇌전증)로 인한 정신병적 장애, 망상 동반"이었습니다.
팀은 또한 입원 전 길가에서 혼란스럽게 방황한 그의 행동을 바탕으로 가능한 "포리오마니아"—기억상실과 함께 방황을 수반하는 발작 후 섬망의 특정 형태—를 추가로 언급했습니다.
뇌전증 환자를 위한 임상적 함의
이 증례는 뇌전증 환자에게 몇 가지 중요한 함의를 강조합니다:
정신증상은 별개의 상태가 아닌 발작 활동의 직접적 결과로 나타날 수 있습니다. 발작 군집(짧은 시간 내 다발성 발작)은 발작 후 정신병 위험을 유의하게 증가시킵니다. 약물 조정, 특히 항경련제의 급격한 변경은 강제 정상화를 통해 정신증상에 기여할 수 있습니다.
양측 발작 초점(뇌 양측에서 기원하는 발작)을 가진 환자는 정신과적 합병증 위험이 더 높습니다. 정신병 발생 시간적 경과는 일반적으로 정신증상 출현 전 수년간의 뇌전증 병력을 수반합니다.
발작 후 정신병의 위험 인자
연구와 이 증례를 바탕으로, 발작 후 정신병 위험을 증가시키는 몇 가지 인자가 있습니다:
- 약물에 잘 반응하지 않는 치료 저항성 뇌전증
- 발작 군집(24시간 내 최소 3회 발작)
- 남성 성별(발작 후 정신병은 여성보다 남성에서 더 흔함)
- 10년 이상의 발작 기간
- 발작 전조(발작 전 경고 감각) 경험
- 양측 독립 발작 초점(뇌 양측에서 기원하는 발작)
- 이전 발작 후 정신병 에피소드 병력
- 정신병 가족력(본 증례에서는 존재하지 않음)
이 환자는 정신병 가족력을 제외한 모든 위험 인자를 보여 발작 후 정신병 발생에 특히 취약했습니다.
치료 접근법 및 치료
의료팀은 여러 치료 전략을 사용했습니다:
그들은 항경련제를 조정하여 초기에 carbamazepine 용량을 감소 후 증가시키고, levetiracetam을 중단 후 재개하며, 최종적으로 정맥내 lacosamide로 전환했습니다. 급성 초조에는 haloperidol과 risperidone을 포함한 항정신병약물을 사용했고, 불안과 초조에는 benzodiazepine(lorazepam)을 추가했습니다.
혈압 상승(160/100 mm Hg) 및 빠른 맥박(분당 120회)을 포함한 자율신경 증상에 대해 labetalol 치료를 시행했습니다. 안전 조치로 극심한 초조 동안 환자와 직원 보호를 위해 2점 및 4점 구속의 일시적 사용이 포함되었습니다.
치료 접근법은 발작 후 정신병 치료에 발작 조절과 정신증상 치료의 동시적 관리가 필요함을 강조했습니다.
제한점 및 고려사항
이 증례 보고에는 몇 가지 중요한 제한점이 있습니다:
단일 증례 보고로서 결과를 모든 뇌전증 환자에게 일반화할 수 없습니다. 후향적 성격으로 일부 정보가 불완전하거나 회상 편향에 영향을 받을 수 있습니다. 입원 중 복잡한 약물 변경은 특정 치료 효과를 분리하기 어렵게 만듭니다.
기능성 또는 비간질성 발작이 간질성 발작과 공존할 가능성을 완전히 배제할 수 없었는데, 약물 저항성 뇌전증 환자의 약 20%가 기능성 발작을 동반하기 때문입니다. 어린 시절부터 시작된 가능한 발작 활동의 긴 병력은 정확한 시간적 경과 결정을 어렵게 만듭니다.
환자 및 가족을 위한 권고사항
본 증례를 바탕으로 뇌전증 환자와 가족은 다음과 같이 해야 합니다:
- 발작 후, 특히 발작 군집 이후 행동 변화를 관찰해야 합니다
- 새로운 정신과 증상(편집증, 환각, 공격성)이 나타나면 즉시 의료진에게 보고해야 합니다
- 약물 조정이 일시적으로 정신과 증상을 악화시킬 수 있음을 이해해야 합니다
- 신경과와 정신건강의학과 의료진 간의 지속적인 소통을 유지해야 합니다
- 발작 후 흥분이나 혼란을 관리하기 위한 안전 계획을 수립해야 합니다
- 발작 활동과 행동 변화를 모두 기록하는 상세한 발작 일지를 작성해야 합니다
- 뇌전증의 신경학적 및 정신과적 측면을 모두 다루는 포괄적인 치료를 받아야 합니다
가족은 특히 발작 후 정신병이 발작 직후가 아닌 정상적인 정신 기능 회복 후에 나타나는 것이 일반적임을 주목해야 합니다. 이 명료한 간격은 정신과 증상이 나타나기까지 수시간에서 수일까지 지속될 수 있습니다.
출처 정보
원문 제목: Case 37-2024: A 41-Year-Old Man with Seizures and Agitation
저자: Sheldon Benjamin, M.D., Lara Basovic, M.D., Javier M. Romero, M.D., Alice D. Lam, M.D., Ph.D., and Caitlin Adams, M.D.
게재지: The New England Journal of Medicine, November 28, 2024, Volume 391, Issue 21, Pages 2036-2046
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500
본 환자 친화적 문서는 The New England Journal of Medicine에 게재된 Massachusetts General Hospital 증례 기록의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.