이 포괄적 리뷰는 신장의미단클론감마병증(MGRS)에 대해 다룹니다. MGRS는 혈액세포에서 생성된 비정상 단백질이 전통적인 암 기준을 충족하지 않으면서도 신장을 손상시키는 질환입니다. 연구에 따르면, 신장 생검을 받는 단클론감마병증 환자의 40-45%가 MGRS 관련 질환을 보이며, 이들은 표준 면역억제 치료가 아닌 특화된 클론 지향 치료가 필요합니다. 본 논문은 이러한 단백질이 다양한 신장 손상을 일으키는 기전, 이식 후 높은 재발률(무치료 시 약 90%), 그리고 특정 혈액 검사와 생검을 통한 조기 진단의 중요성을 상세히 설명합니다.
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
신장 관련 단클론성 감마병증 이해: 비정상 단백질이 신장을 손상시키는 경우
목차
- 서론: 이 질환이 중요한 이유
- 혈액 질환의 의학적 분류
- 신장 질환에서의 진단 공백
- 비정상 단백질의 신장 손상 기전
- MGRS에서 발생하는 신장 손상 유형
- MGRS의 진단 방법
- MGRS의 치료 접근법
- 환자에게 주는 의미
- 현재 지식의 한계
- 환자 권고사항
- 출처 정보
서론: 이 질환이 중요한 이유
신장 질환은 미국에서만 약 3,700만 명에게 영향을 미치며, 질병과 사망의 주요 원인입니다. 고혈압과 당뇨병이 만성 신장 질환(CKD)의 가장 흔한 원인이지만, 단클론성 감마병증은 많은 환자와 의사조차 인지하지 못할 수 있는 중요한 신장 손상 원인으로 부상했습니다.
단클론성 감마병증은 클론성 형질세포나 B 림프구가 생성하는 비정상 단백질을 의미하며, 이는 신장의 다양한 부분을 손상시킬 수 있습니다. 본 총설은 특히 신장 관련 단클론성 감마병증(MGRS)에 초점을 맞추며, 이는 비정상 단백질이 혈액 세포 장애가 암의 공식 기준을 충족하지 않더라도 신장 손상을 일으키는 상태를 설명합니다.
혈액 질환의 의학적 분류
의학계는 단클론성 감마병증 장애를 비정상 세포의 양(종양 부담)과 장기 손상 유무에 따라 분류합니다. 치료는 일반적으로 두 기준이 모두 충족될 때만 권장됩니다.
다발성 골수종의 경우, 진단에는 골수 내 10% 이상의 형질세포 또는 혈액 검사에서 데시리터당 3그램 이상의 단클론성 단백질이 필요하며, CRAB 기준으로 정의된 장기 손상이 동반되어야 합니다:
- 고칼슘혈증(혈중 칼슘 농도 상승)
- 신부전(신장 기능 문제)
- 빈혈(적혈구 수 감소)
- 골병변
2014년 국제 골수종 작업 그룹은 증상성 골수종으로의 진행을 강력히 예측하는 세 가지 추가 기준을 도입했습니다:
- 골수 형질세포 60% 이상
- 관련 프리 라이트 체인 수치가 데시리터당 10mg을 초과하면서 혈청 프리 라이트 체인 비율 100 이상
- 자기공명영상에서 한 개 이상의 골병변
만성 림프구성 백혈병(CLL)의 경우, 치료 기준에는 림프구증(입방밀리미터당 5,000개 이상의 백혈병 세포)과 빈혈, 혈소판감소증(낮은 혈소판 수치), 또는 증상성 림프절병증(부은 림프절) 또는 비장비대(비장 확대) 중 하나가 포함됩니다.
종양 부담 기준은 충족하지만 장기 손상이 없는 환자들은 불활성 다발성 골수종이나 저등급 CLL과 같은 진단을 받습니다. 두 기준 모두 충족하지 않는 환자들은 불명확한 의미의 단클론성 감마병증(MGUS)으로 진단됩니다. 정의상, MGUS와 불활성 골수종 환자들은 어떠한 장기 손상도 있어서는 안 됩니다.
신장 질환에서의 진단 공백
전통적인 분류 체계는 암 진단을 위한 종양 부담 기준을 충족하지 않지만 단클론성 단백질에 의해 신장 손상을 입은 환자들에게 상당한 공백을 만들어냅니다. 이러한 환자들은 혈액학적 관점에서 기술적으로 암을 가지고 있지는 않지만, 여전히 특정 치료가 필요한 클론성 장애를 가지고 있습니다.
이 진단적 공백은 역사적으로 환자들이 적절한 치료를 받지 못하게 했습니다. 수십 년 동안 의사들은 주로 단클론성 면역글로불린에 의한 신장 손상을 다발성 골수종과 같은 현성 암으로 귀인했습니다. 최근 몇 년 사이에야 신장 장애가 종양 부담과 관계없이 신장독성 단클론성 면역글로불린에 의해 유발될 수 있다는 것이 명확해졌습니다.
MGRS는 악성 과정의 정의를 변경하지 않고 이 진단적 공백을 메웁니다. 이는 현재 암 치료 기준을 충족하지 않지만 신장 질환을 직접 또는 간접적으로 일으키는 신장독성 단클론성 면역글로불린을 생산하는 모든 B세포 또는 형질세포 클론성 장애를 포함합니다.
MGRS 관련 신장 질환은 다른 상태와 구별되는 세 가지 특징을 가지고 있습니다:
- 자가면역 신장 질환에 사용되는 표준 면역억제 요법에 잘 반응하지 않습니다
- 단클론성 감마병증이 신장 이식 전이나 직후에 제거되지 않으면 신장 이식 후 약 90%의 재발률을 보입니다
- 영향을 받은 환자들은 해당 혈액학적 암으로 진행될 위험이 증가합니다
비정상 단백질의 신장 손상 기전
단클론성 면역글로불린은 고종양 부담 상태와 저종양 부담 상태에 따라 다른 기전을 통해 신장 손상을 일으킬 수 있습니다.
고종양 부담 상황(다발성 골수종과 같은)에서 주요 기전은 라이트 체인 관석 신병증으로, 단클론성 라이트 체인이 신장의 탐-호스폴 단백질에 결합하여 폐쇄성 관석을 형성합니다. 이 과정은 일반적으로 데시리터당 150mg을 초과하는 높은 수준의 혈청 프리 라이트 체인이 필요하며, MGRS 관련 병변으로 간주되지 않습니다.
MGRS는 일반적으로 더 낮은 수준의 단클론성 감마병증과 다른 손상 기전을 수반합니다. 가장 흔한 기전은 단클론성 면역글로불린 라이트 체인 단편의 잘못된 접힘으로, 독성 아밀로이드 다중체와 아밀로이드 섬유를 형성하여 조직에 침착됩니다.
다른 기전들로는:
- 정상 분해 과정에 저항하는 돌연변이를 가진 라이트 체인이 신장 세뇨관 세포를 손상시키는 결정을 형성
- 비정상적인 특성(소수성 잔기, 비정상적인 당화, 양전하)을 가진 단클론성 면역글로불린이 신장 구조에서 응집과 침착을 촉진
- 체온 아래에서 침전되어 염증과 소혈관 폐쇄를 일으키는 냉글로불린
- 보체 시스템 경로의 활성화로 인한 염증과 조직 손상
- 자가면역 질환과 유사하게 특정 신장 항원을 표적으로 삼는 것
MGRS에서 발생하는 신장 손상 유형
MGRS 관련 신장 질환의 대부분은 사구체 장애(신장의 여과 단위에 영향을 미침)이며, 두 가지 주요 예외는 라이트 체인 근위 세뇨관병증과 결정 저장 조직구증입니다.
의사들은 전자현미경 아래에서 단클론성 면역글로불린 침착물이 어떻게 나타나는지에 따라 MGRS 관련 신장 병변을 분류합니다:
구조화된 침착물은 다음과 같이 나타납니다: - 섬유(면역글로불린 라이트 체인 관련 아밀로이드증에서 관찰) - 미세소관(면역다발성 사구체신염 또는 냉글로불린혈증 사구체신염에서 관찰) - 결정 또는 봉입체(라이트 체인 근위 세뇨관병증에서 관찰)
비구조화된 침착물은 단클론성 면역글로불린 침착 질환(MIDD)과 단클론성 면역글로불린 침착을 동반한 증식성 사구체신염(PGNMID)에서 관찰됩니다.
가시적인 면역글로불린 침착물 없음은 단클론성 감마병증을 동반한 C3 사구체병증과 단클론성 감마병증 관련 혈전성 미세혈관병증에서 발생합니다.
특정 유형의 신장 손상은 환자가 경험하는 증상과 적절한 치료 접근법을 모두 결정합니다.
MGRS의 진단 방법
MGRS 관련 질환의 정확한 발생률과 유병률은 여전히 알려지지 않았습니다. 미네소타 올름스테드 카운티의 연구에 따르면, MGUS는 사구체 질환보다 7~59배 더 흔합니다. MGUS 비율은 남성에서 더 높으며 50세 이후에 현저히 증가합니다.
사구체 질환도 나이와 함께 증가하기 때문에, 신장 질환을 가진 환자들이 MGUS도 함께 가지고 있는 것은 드물지 않습니다. 두 개의 독립적인 연구들은 신장 생검을 받는 단클론성 감마병증 환자의 40-45%에서 MGRS 관련 질환이 존재한다는 것을 밝혔습니다.
몇 가지 임상 지표들은 가능한 MGRS를 시사합니다:
- 높은 요중 단백질 수치(하루 1.5그램 초과)
- 비정상적인 혈청 프리 라이트 체인 비율
- 현미경적 혈뇨(현미경으로만 보이는 소변 내 혈액)
의사들은 이러한 소견을 보이거나 신장 기능이 급격히 저하되는 단클론성 감마병증 환자들에게 신장 생검을 고려해야 합니다.
MGRS 관련 질환이 의심되면, 유해한 면역글로불린을 생산하는 특정 클론을 확인하기 위해 혈액학적 평가가 필수적입니다. 이는 일반적으로 다음을 포함합니다:
- 혈청 및 요중 단백질 전기영동
- 면역고정 검사
- 혈청 프리 라이트 체인 분석
- 골수 생검(종종 클론 확인에 필요)
- 가능한 림프절 생검 또는 말초혈 유세포 분석
- 골수 외 병변 위치 확인을 위한 영상 검사(CT 스캔, 때로는 PET)
문제가 되는 클론을 발견할 가능성은 상태에 따라 다릅니다. AL 아밀로이드증, MIDD, 라이트 체인 근위 세뇨관병증(형질세포 클론)에서 가장 높으며, 면역다발성 사구체신염 사례의 약 50%는 CLL 계통을 포함합니다. 클론 발견은 PGNMID에서 가장 어려운데, 초기 혈액학적 평가에서 80% 이상의 환자들이 음성 결과를 보입니다.
MGRS의 치료 접근법
MGRS의 독특한 병태생리학은 자가면역 신장 질환이나 혈액학적 암에 사용되는 치료 전략과 다른 접근법을 요구합니다. 이러한 차이를 이해하는 것은 좋은 환자 결과를 달성하는 데 중요합니다.
자가면역 신장 질환 치료가 신장 조직병리학적 소견에 초점을 맞추는 반면, MGRS 치료는 신장독성 면역글로불린을 생산하는 특정 클론(B세포 또는 형질세포)을 표적으로 해야 합니다. 연구에 따르면, 클론 지향 치료는 글루코코르티코이드, 칼시뉴린 억제제, 미코페놀레이트 모페틸, 사이클로포스파미드, 또는 저용량 리툭시맵과 같은 표준 면역억제 치료보다 훨씬 더 효과적입니다.
MGRS 환자에서의 성공적인 결과, 보존된 신장 기능을 포함하여, 이전에 현성 혈액학적 암에만 사용되던 약제를 이용한 클론 지향 치료를 필요로 합니다. 이전에 이러한 약제 사용을 꺼렸던 이유는 장기간 알킬화제 사용으로 인한 골수독성, 골수이형성증 및 급성 백혈병으로 이어질 가능성에 대한 우려 때문이었습니다.
다행히도, 더 나은 부작용 프로필을 가진 새로운 항골수종 및 항림프종 치료법들이 MGRS 예후를 변화시켰습니다. 치료 목표도 암 치료와 다릅니다—대부분의 MGRS 환자들은 (AL 아밀로이드증과 같이 신장 외 장기가 관여하지 않는 한) 즉각적으로 생명을 위협하는 상태를 가지고 있지 않기 때문에, 주요 목표는 즉각적인 생명 보존보다는 신장 기능 보존입니다.
이 구별은 치료 이점과 잠재적 독성을 균형 잡을 때, 특히 진행된 만성 신장 질환을 가진 환자들에게 중요합니다.
환자에게 주는 의미
신장 질환과 단클론성 감마병증을 가진 환자들에게 이 연구는 중요한 의미를 가집니다. 단클론성 감마병증을 가진 생검 환자들 사이에서 MGRS의 40-45% 유병률은 이러한 개인들의 거의 절반이 표준 접근법이 아닌 특정 표적 치료가 필요한 치료 가능한 상태를 가지고 있을 수 있음을 의미합니다.
신장 이식 후 극히 높은 재발률(약 90%)은 이식을 고려하기 전에 근원 클론을 확인하고 치료하는 것이 매우 중요함을 강조합니다. 유해한 면역글로불린의 근원을 해결하지 않으면 이식만으로는 일시적인 완화만 제공됩니다.
환자들은 MGRS에서 혈액암으로 진행될 위험이 존재한다는 점을 인지해야 하며, 신장 증상의 성공적 치료 후에도 지속적인 모니터링이 필수적입니다.
현재 지식의 한계
상당한 진전이 있었음에도 MGRS에 대한 이해에는 여전히 중요한 한계가 남아 있습니다. MGRS 관련 질환의 정확한 발생률과 유병률은 아직 알려져 있지 않아 이 건강 문제의 전체 규모를 평가하기 어렵습니다.
진단적 어려움은 지속되고 있으며, 특히 PGNMID(단클론성 면역글로불린에 의한 신장 손상의 명백한 증거에도 불구하고 초기에 80% 이상의 환자가 음성 혈액학적 평가를 보이는 상태)와 같은 상태에서 두드러집니다. 이 간격은 현재의 검출 방법이 유해한 단백질을 생산하는 일부 클론을 놓칠 수 있음을 시사합니다.
연구는 또한 B-세포 림프종 2(BCL2) 및 t(11;14)와 같은 표지자에 대한 유전자 검사가 추가적인 치료 옵션을 제공할 수 있지만, 이러한 접근법이 아직 모든 의료 기관에서 표준화되지 않았음을 언급합니다.
환자 권고사항
이 포괄적 검토를 바탕으로 신장 문제가 있는 환자는 다음을 고려해야 합니다:
- 전문적 평가를 받으십시오 - 신장 질환과 단클론성 감마병증이 모두 있는 경우, 이러한 환자의 40-45%가 특정 치료가 필요한 MGRS일 수 있습니다
- 적절한 검사를 요청하십시오 - 신장 질환의 원인이 불분명한 경우, 혈청 자유 경쇄 분석, 단백 전기영동, 및 면역고정법을 포함합니다
- 신장 생검을 고려하십시오 - 단클론성 감마병증에 고요단백뇨(1.5g/일 초과), 비정상 경쇄 비율, 또는 현미경적 혈뇨가 동반되는 경우
- 클론 지향 치료 옵션을 논의하십시오 - MGRS로 진단된 경우 혈액종양내과 및 신장내과 전문의와 상담하십시오. 이 접근법이 표준 면역억제제보다 우월합니다
- 근본 클론을 해결하십시오 - 적절한 치료 없이 90%의 재발률을 고려할 때 신장 이식을 고려하기 전에
- 지속적인 모니터링을 유지하십시오 - 혈액암 진행 위험으로 인해 성공적 치료 후에도
환자는 MGRS의 독특한 도전을 이해하고 최신 치료 접근법을 제공할 수 있는 신장내과 및 혈액종양내과 전문의를 포함한 다학제 팀과 협력해야 합니다.
출처 정보
원문 제목: Monoclonal Gammopathy of Renal Significance
저자: Nelson Leung, M.D., Frank Bridoux, M.D., Ph.D., and Samih H. Nasr, M.D.
게재지: The New England Journal of Medicine, 2021년 5월 20일
DOI: 10.1056/NEJMra1810907
이 환자 친화적 글은 The New England Journal of Medicine에 원래 게재된 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다. 원본 연구의 모든 중요한 발견, 데이터 포인트 및 임상 권고사항을 보존하면서 교육받은 환자들이 정보에 접근할 수 있도록 했습니다.