심근경색 후 항혈전제 이해: 환자 가이드

목차

• 서론: 왜 중요한가
• 심근경색과 혈전 이해
• 초기 병원 치료
• 장기 항혈소판 치료
• 이중 치료 지속 기간
• 항응고제 추가
• 특수 상황: 심방세동
• 개인 맞춤형 치료
• 환자에게 의미하는 바
• 연구에서 알려지지 않은 점
• 환자 실행 단계
• 출처 정보

서론: 왜 중요한가

매년 미국에서 약 72만 명이 급성 관동맥 증후군(심근경색 또는 불안정 협심증)으로 입원하거나 치명적인 관상동맥 심장병 사건을 경험합니다. 이러한 사건 이후 항혈전제 치료는 빠르게 변화하는 지침과 새로운 치료 옵션으로 점점 더 복잡해지고 있습니다.

환자와 의사는 혈전 예방의 이점과 심각한, 때로는 생명을 위협하는 출혈 위험을 균형 있게 고려해야 하는 어려운 결정을 내려야 합니다. 이러한 결정은 개인의 특성, 검사 소견, 검사 결과 및 개인적 선호도에 따라 맞춤화되어야 합니다.

급성 관동맥 증후군으로 입원하는 환자의 60% 이상이 65세 이상이며, 종종 다른 건강 문제를 동반합니다. 안타깝게도 노년층, 여성, 인종/민족 소수 집단은 임상 시험에서 여전히 과소 대표되어 맞춤형 의사 결정이 더욱 중요합니다.

심근경색과 혈전 이해

급성 관동맥 증후군은 심장 동맥의 콜레스테롤 플라크가 파열되거나 침식되면서 혈소판과 혈액 응고 시스템을 활성화할 때 발생합니다. 이는 동맥 폐쇄 정도에 따라 심근 허혈(심장 근육으로의 혈류 감소) 또는 심근경색을 유발할 수 있습니다.

의사는 초기에 심전도(ECG) 판독을 기준으로 이러한 사건을 분류합니다:

• ST 분절 상승(ST elevation, STE): 일반적으로 즉각적인 중재가 필요한 주요 심근경색을 의미
• 비 ST 분절 상승(non-ST elevation): 더 작은 심근경색이나 불안정 협심증을 의미할 수 있음

이 초기 분류는 입원 중 대부분의 치료 결정을 주도하며 장기 치료 권고에 영향을 미칩니다.

초기 병원 치료

모든 급성 관동맥 증후군 환자는 유사한 초기 치료를 받습니다: 신속한 진단, 위험 평가, 증상 치료, 그리고 항혈전 치료의 즉각적인 시작. 여기에는 항혈소판제(혈소판 응집 방지)와 항응고제(혈액 희석)가 모두 포함됩니다.

이 중요한 단계에서 의사는 혈전성 합병증을 줄이기 위해 이러한 약물을 적극적으로 사용합니다. 현재 지침은 대부분의 고위험 환자에게 조기 침습적 접근을 선호하며, 이는 막힌 동맥을 빠르게 열기 위해 신속하게 심장 카테터화를 받는 것을 의미합니다.

특정 항응고제 선택은 카테터실로 이동할 수 있는 속도에 따라 달라질 수 있습니다:

• 매우 빠른 전환(수시간 내): 비분획 헤파린(unfractionated heparin) 또는 비발리루딘(bivalirudin)
• 내과적 치료 계획: 에녹사파린(enoxaparin) 또는 폰다파리눅스(fondaparinux)

장기 항혈소판 치료

이중 항혈소판 치료(dual antiplatelet therapy, DAPT)는 급성 관동맥 증후군 후 치료의 핵심입니다. 이는 일반적으로 아스피린과 다음과 같은 P2Y₁₂ 억제제의 조합을 포함합니다:

• 클로피도그렐(clopidogrel, 미국에서 가장 흔히 사용)
• 프라수그렐(prasugrel)
• 티카그렐러(ticagrelor)

여러 임상 시험에서 이 조합이 스텐트 혈전증을 포함한 재발성 허혈 사건의 위험을 현저히 낮춘다는 것이 입증되었습니다. 그러나 이러한 이점은 출혈 위험 증가와 동반됩니다.

CURE 시험은 아스피린에 클로피도그렐을 추가하는 것이 급성 관동맥 증후군 환자에게 이익이 된다는 것을 입증했습니다. 그러나 현재 지침은 직접 비교 시험에서 클로피도그렐보다 허혈 사건을 더 잘 감소시킨다는 결과로 인해 새로운, 더 강력한 P2Y₁₂ 억제제(티카그렐러와 프라수그렐)를 선호합니다.

이러한 새로운 약제는 더 빠르게 작용하며 더 예측 가능하고 강력한 혈소판 억제를 제공하며 약물 상호작용이 더 적습니다. 일부 환자는 클로피도그렐의 효과를 감소시키는 유전적 변이를 가지고 있지만, 결과 개선 증거 부족으로 현재는 일상적인 유전자 검사가 권장되지 않습니다.

2014 ACC-AHA 지침은 비 ST 분절 상승 급성 관동맥 증후군에 클로피도그렐 또는 티카그렐러를 권장하며, 티카그렐러를 선호합니다. 프라수그렐은 주로 고출혈 위험이 아닌 환자에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI)이 계획될 때 권장됩니다.

2020 유럽 지침은 모든 급성 관동맥 증후군 환자에게(금기 사항이 없는 경우) 표준 치료로 티카그렐러 또는 프라수그렐을 우선적으로 권장합니다. 많은 전문가들은 티카그렐러가 더 넓은 연구 인구와 클로피도그렐 대비 더 큰 사망률 감소로 인해 선호합니다.

ISAR-REACT 5 시험은 4,018명의 환자를 무작위로 티카그렐러 또는 프라수그렐에 배정했으며, 프라수그렐이 1년 시점에서 사망, 심근경색 또는 뇌졸중 발생률이 더 낮고 출혈 증가 없이 우월하다는 것을 발견했습니다. 그러나 이 연구는 개방형 설계와 높은 티카그렐러 중단율을 포함한 한계가 있었습니다.

이중 치료 지속 기간

급성 관동맥 증후군 및 PCI 후 DAPT 권장 기간은 계속 진화하고 있습니다. 대부분의 환자에게 DAPT는 사건 후 최소 12개월 동안 권장되며, 긴급 수술이 필요한 경우, 심방세동으로 인한 항응고 치료가 필요한 경우, 또는 고출혈 위험이 있는 경우는 예외입니다.

아스피린 용량 권장 사항은 다양합니다: 유럽 지침은 매일 75-100 mg을 제안하는 반면, ACC-AHA 지침은 매일 81-325 mg을 권장합니다. ADAPTABLE 시험은 현재 장기 치료를 위한 최적의 아스피린 용량을 연구 중이며, 결과는 2021년에 예상됩니다.

관상동맥 우회술(CABG)을 위해 DAPT를 중단한 환자는 수술 후 최소 12개월 동안 DAPT를 재개해야 합니다—이 단계는 종종 간과됩니다. 스텐트 삽입 없이 내과적으로 치료받은 환자도 DAPT의 이점을 얻습니다.

DAPT를 12개월 이상 연장하면 허혈성 합병증이 감소하지만 출혈 위험이 증가합니다. DAPT 연구는 관상동맥 스텐트 삽입 후 30개월 대 12개월의 DAPT를 비교했으며 다음과 같이 발견했습니다:

• 안정성 질환 환자 대비 급성 관동맥 증후군으로 내원한 환자에서 주요 심혈관 및 뇌혈관 사건(MACCE)의 더 큰 감소
• 30개월 군에서 더 큰 MACCE 감소
• 30개월 군에서 더 높은 출혈률

PEGASUS-TIMI 54 시험은 심근경색 후 12개월 이후 티카그렐러를 계속 투여하면 MACCE가 감소하지만 출혈이 증가한다는 것을 보여주었습니다. 복잡한 관상동맥 해부학, 다른 혈관 질환, 또는 치료되지 않은 잔여 관상동맥 질환이 있고 고출혈 위험이 아닌 환자는 더 긴 DAPT 기간에서 이점을 얻을 수 있습니다.

최근 연구들은 P2Y₁₂ 억제제 대신 아스피린 중단을 조사했습니다:

• TWILIGHT 시험은 DAPT 3개월 후 DAPT 대 티카그렐러 단일 요법을 비교
• 환자의 절반 이상이 PCI 전 급성 관동맥 증후군으로 내원
• 1년 시점에서, 티카그렐러 단일 요법에서 출혈률이 더 낮았고 허혈 사건 증가 없음
• TICO 시험은 티카그렐러와 아스피린으로 DAPT 3개월 후 유사한 결과 발견

최근 메타분석은 아스피린 중단과 P2Y₁₂ 단일 요법 계속(DAPT 1-3개월 후)이 급성 관동맥 증후군 환자에서 허혈 사건 증가 없이 출혈 위험을 감소시킨다고 결론지었습니다. 이는 초기 집중 DAPT가 시간이 지남에 따라 아스피린을 중단하고 P2Y₁₂ 억제제를 계속함으로써 안전하게 강도를 낮출 수 있음을 시사합니다.

더 강력한 P2Y₁₂ 억제제(프라수그렐/티카그렐러)에서 클로피도그렐로 전환하는 것은 고출혈 위험이나 경구 항응고제 필요와 같은 특정 상황에서 고려될 수 있습니다. 그러나 급성 관동맥 증후군 또는 PCI 후 처음 30일 동안은 혈전성 합병증 위험이 높아 강도 낮춤을 피해야 합니다.

항응고제 추가

현재 지침은 치료 전략에 관계없이 입원한 급성 관동맥 증후군 환자에게 DAPT와 항응고제 치료의 병용을 권장합니다. 다양한 주사용 항응고제가 초기 기간(사건 후 최대 48시간 또는 PCI까지) 동안 권장됩니다.

퇴원 후 장기 항응고 치료의 가치는 덜 명확합니다. 급성 관동맥 증후군 직후 항응고제 치료를 추가하면 재발성 혈전성 사건이 감소하지만 출혈 위험이 증가합니다.

DAPT 시대 이전, 시험들은 아스피린에 와파린(warfarin)을 추가하면 MACCE가 감소하지만 주요 출혈이 증가한다는 것을 보여주었습니다. 치료적 와파린 수준 유지의 어려움으로 인해, 급성 관동맥 증후군 후 잔여 혈전 위험 관리에는 권장되지 않습니다.

여러 연구들이 장기 관리를 위해 직접 작용 경구 항응고제(direct oral anticoagulants, DOACs) 추가를 조사했습니다:

• APPRAISE-2 시험은 표준 용량 아픽사반(apixaban)과 위약을 비교했지만 MACCE 감소 없이 출혈 위험이 현저히 증가하여 조기 중단
• ATLAS ACS 2-TIMI 51 시험은 대부분 DAPT를 받는 환자에서 저용량 리바록사반(rivaroxaban, 2.5 mg 또는 5 mg) 대 위약 시험
• 리바록사반은 사망, 심근경색, 뇌졸중을 감소시켰지만 주요 출혈 합병증 증가
• COMPASS 시험은 안정성 관상동맥 질환 환자에서 저용량 리바록사반(2.5 mg 1일 2회)과 저용량 아스피린 병용의 이점 지원

증거는 급성 관동맥 증후군 후 DOACs의 용량 의존적 출혈 위험과 MACCE 위험 감소를 시사하지만, DAPT와 저용량 DOACs의 병용은 신중하게 선택된 고위험 환자를 제외하고는 널리 사용되지 않았습니다.

특수 상황: 심방세동

심방세동 환자의 5-10%가 PCI를 받으며, 심방세동 자체가 심근경색 위험 인자가 될 수 있습니다. 약 20%의 급성 관동맥 증후군 환자가 심방세동을 발생하며, 이러한 환자들은 더 높은 뇌졸중 발생률과 입원 중 사망률을 보입니다.

관찰 연구들은 급성 관동맥 증후군 후 삼중 요법(아스피린 + P2Y₁₂ 억제제 + 경구 항응고제)을 받는 환자들이 높은 출혈 위험에 직면한다는 것을 보여줍니다. 프라수그렐과 같은 더 강력한 항혈소판제를 사용한 삼중 요법은 더 높은 위험을 수반합니다.

WOEST 시험은 DAPT 더하기 와파린 대 클로피도그렐 더하기 와파린(아스피린 없이)을 비교했으며, 아스피린 없이 출혈 합병증이 더 적었지만, 이 연구는 스텐트 혈전증 차이를 감지할 수 있는 통계적 검정력이 부족했습니다.

여러 시험들이 PCI가 필요한 심방세동 환자에서 DOACs가 P2Y₁₂ 억제제와 함께 사용될 때 와파린 기반 삼중 요법 대비 출혈 감소를 문서화했습니다:

• PIONEER AF-PCI는 리바록사반 전략이 와파린 삼중 요법 대비 더 낮은 출혈 보여줌
• RE-DUAL PCI는 다비가트란(dabigatran) 더하기 P2Y₁₂ 억제제가 와파린 삼중 요법 대비 더 적은 출혈 발견

AUGUSTUS 시험은 최근 급성 관동맥 증후군 또는 PCI를 경험한 심방세동 환자에서 아픽사반과 아스피린을 평가했습니다:

• 아픽사반은 와파린보다 출혈 위험이 낮았습니다.
• 아스피린은 위약보다 출혈 위험이 높았습니다.
• 아스피린은 급성 관동맥 증후군 후 30일까지만 허혈성 사건을 감소시키는 것으로 나타났습니다.

ENTRUST-AF PCI 시험은 PCI 후 항혈소판 치료가 필요한 심방세동 환자에게 또 다른 DOAC(직접 작용 경구 항응고제) 옵션을 지원합니다. 2019 ACC-AHA 지침은 CHA₂DS₂-VASc 점수가 0-1인 심방세동 환자에서 급성 관동맥 증후군 후 DAPT(이중 항혈소판 치료) 단독을 권장합니다.

급성 관동맥 증후군과 심방세동을 모두 가진 대부분의 환자에서, 짧은 기간의 삼중 치료 후 클로피도그렐과 DOAC을 병용하는 이중 치료를 최소 12개월간 시행하는 것이 유리한 것으로 입증되었습니다. AFIRE 시험은 리바록사반 단독 치료가 심방세동과 안정형 관상동맥질환의 장기적 치료에 안전할 수 있음을 시사합니다.

개인 맞춤형 치료 접근법

지침이 집단 수준의 데이터를 반영하지만, 개별 환자는 특별한 고려가 필요한 고유한 특성을 가진다는 점을 기억하는 것이 중요합니다. 환자는 출혈, 허혈 및 혈전색전증 위험을 임상의와 다르게 평가할 수 있습니다.

공유 결정을 내리는 데 도움이 되는 도구들이 있습니다. 예를 들어, DAPT 점수는 환자 및 시술 특성을 고려하여 12개월 이후 DAPT를 계속하는 것이 유리한 위험-편익 균형을 제공하는지 판단하는 데 사용됩니다:

DAPT 점수가 2 미만인 환자는 12개월 이후 아스피린 단독 치료의 이점을 얻는 반면, 2점 이상인 환자는 장기간 DAPT로 허혈 위험 감소 효과가 더 큽니다.

환자에게 주는 시사점

이 연구는 심장마비에서 회복 중인 환자들에게 몇 가지 중요한 시사점을 제시합니다:

첫째, 치료 결정은 미래의 심장 사건 예방과 출혈 위험 사이의 균형을 맞추어야 합니다. 사건 후 처음 30일 동안은 일반적으로 강력한 항혈전 치료의 이점이 출혈 위험보다 크지만, 시간이 지남에 따라 이 균형은 변합니다.

둘째, 티카그렐러와 프라수그렐 같은 새로운 약물은 일반적으로 클로피도그렐 같은 기존 옵션보다 미래 심장 사건에 대한 보호 효과가 더 좋지만, 출혈 위험도 더 높습니다. 의사 선생님이 귀하의 상황에 가장 적합한 약물을 결정하는 데 도움을 줄 것입니다.

셋째, 치료 기간은 개인에 맞게 설정되어야 합니다. 12개월의 이중 치료가 표준이었지만, 일부 환자는 개인의 출혈 및 응고 위험에 따라 더 짧거나 긴 치료 기간이 유익할 수 있습니다.

마지막으로, 심장병과 심방세동을 모두 가지고 있다면 치료가 더 복잡해집니다. 새로운 증거는 출혈 위험을 줄이면서 보호 효과를 유지하기 위해 와파린 대신 새로운 혈액 희석제(DOAC)를 사용하고 삼중 치료 기간을 단축하는 것을 지원합니다.

연구의 한계점

이 종설은 광범위한 연구를 요약하고 있지만, 몇 가지 한계가 남아 있습니다:

임상 시험은 종종 임상 현장에서 볼 수 있는 전체 다양성을 대표하지 않는 환자를 등록합니다. 노년층, 여성 및 인종/민족 소수 집단은 급성 관동맥 증후군 시험에서 여전히 과소 대표되어, 결과가 이들 집단에 얼마나 잘 적용되는지 알기 어렵게 합니다.

레지스트리 및 관찰 데이터는 다양한 인구에서 지침 권장 치료법을 연구하는 데 도움이 되지만, 무작위 대조 시험과 동일한 수준의 증거를 제공하지는 않습니다.

항응고 치료가 필요한 심방세동 환자의 경우 최적의 치료 전략은 계속 발전하고 있습니다. DOAC을 이용한 이중 치료 전의 짧은 삼중 치료 기간을 지원하는 증거가 있지만, 이러한 권장사항을 정교화하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

TICO 연구는 관찰된 사건 수가 적어 출혈 감소의 이점과 허혈성 사건 증가 위험의 정량화 능력이 제한적이었습니다.

강력한 항혈소판제에서 덜 강력한 약물로 전환하는 데스컬레이션 프로토콜에 대한 지침을 제공하는 임상 시험 데이터는 현재 부족합니다.

환자를 위한 실행 단계

이 포괄적인 연구 검토를 바탕으로, 귀하가 취할 수 있는 중요한 단계들은 다음과 같습니다:

1. 의사 선생님과 상세한 대화를 나누십시오 - 치료 결정 시 개인의 출혈 및 응고 위험에 대해 논의하세요.
2. 치료가 위험 균형을 포함함을 이해하십시오 - 미래 심장 사건 예방 대 잠재적 출혈 합병증
3. 처방되는 특정 약물과 선택 이유에 대해 문의하십시오
4. 치료 기간을 논의하십시오 - 더 짧거나 긴 치료가 귀하에게 적합한지 여부
5. 심장병 외에 심방세동도 있다면, 의사들이 협력하여 가장 안전한 항혈전 전략을 수립하도록 하십시오.
6. 출혈 징후가 있으면 즉시 의료진에 보고하십시오
7. 의사와 상의 없이 갑자기 약물을 중단하지 마십시오 - 이는 심장마비 위험을 증가시킬 수 있습니다.
8. 모든 추적 방문을 꼭 지키십시오 - 의사가 치료 반응을 모니터링하고 필요시 조정할 수 있도록

출처 정보

원문: Management of Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndromes

저자: Fatima Rodriguez, M.D., M.P.H., and Robert A. Harrington, M.D.

소속: Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine, and the Stanford Cardiovascular Institute, Stanford University, Palo Alto, CA

게재지: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60

DOI: 10.1056/NEJMra1607714

본 환자 친화적 글은 New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.