진행성 난소암의 신보조항암화학요법: 새로운 관점과 도전

목차

• 서론: 난소암 이해하기
• 신보조항암화학요법을 고려해야 하는 이유
• 주요 임상시험 결과
• 수술적 고려사항과 결과
• 삶의 질과 합병증
• 새로운 치료 접근법
• 신보조항암화학요법이 효과가 없을 때
• 환자 권고사항
• 연구의 한계
• 향후 연구 방향
• 출처 정보

서론: 난소암 이해하기

난소암은 자궁경부암이나 자궁내막암보다 발생률은 낮지만, 선진국에서 가장 치명적인 부인암으로 남아 있습니다. 본 종설은 난소, 난관, 또는 복막(복강 내막)에서 기원한 진행성 상피성 난소암에 초점을 맞춥니다.

약 90%의 난소암은 상피 기원이며, 대부분 장액성 조직학을 보입니다. 우려되는 점은 75% 이상의 환자가 진행기(IIIC기 또는 IV기)에서 진단되어 예후가 불량하다는 것입니다. 생존율은 진단 시 병기와 직접적으로 연관되어 있어 효과적인 치료 전략이 매우 중요합니다.

표준 치료는 일차 감량수술(PDS) 후 백금 기반 항암화학요법이었습니다. 수술 목표는 가시적인 모든 종양 조직을 제거하는 것으로, 잔여 질환이 1cm 미만인 최적 감량을 달성하는 것이 전체 생존율을 현저히 향상시킵니다. 그러나 대부분의 환자에게 주요 복부 수술은 상당한 도전 과제입니다.

신보조항암화학요법을 고려해야 하는 이유

신보조항암화학요법(NACT)은 수술 후가 아니라 수술 전에 항암화학요법을 시행하는 것을 의미합니다. 이 접근법은 즉각적인 주요 수술이 너무 위험하거나 가시적인 종양을 성공적으로 제거하기 어려울 것으로 예상되는 진행성 질환의 치료에 주로 도입되었습니다.

NACT의 이론적 이점에는 수술 전 종양 축소로 완전 제거 가능성을 높일 수 있다는 점이 포함됩니다. 또한 화학요법에 잘 반응하는 암과 그렇지 않은 암을 구별하는 데 도움을 주어 가치 있는 치료 정보를 제공할 수 있습니다. 추가적으로, 종양 크기를 줄임으로써 NACT는 덜 광범위한 수술과 더 적은 합병증을 가능하게 할 수 있습니다.

연구에 따르면 NACT는 면역 세포 침윤과 프로그램된 사멸 리간드-1(PDL-1) 발현을 증가시키고, 국소 면역 활성화를 유도하며, 면역 배제 고등급 장액성 난소 종양의 면역원성을 잠재적으로 향상시킬 수 있습니다. 이러한 면역학적 효과는 향후 치료 병합을 위한 유망한 분야를 제시합니다.

주요 임상시험 결과

여러 주요 임상시험에서 NACT 후 간격 감량수술(IDS)과 일차 감량수술(PDS) 후 항암화학요법을 비교했습니다:

EORTC 55971 시험(632명): 이 획기적인 연구는 두 접근법 간 생존율 차이가 없음을 발견했습니다. 중위 전체 생존기간은 PDS 군에서 29개월, NACT 군에서 30개월이었습니다. 무진행 생존기간은 두 군 모두 12개월로 동일했습니다. 이 연구는 수술 후 잔여 질환의 정도가 수술 시기와 관계없이 가장 중요한 예후 인자임을 확인했습니다.

CHORUS 시험(550명): 이 연구는 특히 연령이 높고(중위 연령 65세) 전신 상태가 좋지 않은 환자를 등록했습니다. IDS 군의 중위 전체 생존기간이 23.7개월, NACT 군이 25.8개월로 나타나 NACT 접근법의 비열등성을 입증했습니다. 중요한 것은, NACT 후 IDS를 시행한 군에서 3등급 및 4등급 수술 후 합병증이 현저히 적었다는 점입니다.

EORTC와 CHORUS의 통합 분석(1,220명): 이 포괄적인 분석은 치료 선택에 중요한 지침을 제공했습니다. FIGO IIIB기 이하 질환을 가진 여성에게는 PDS가 여전히 표준 치료법임을 보여주었습니다. 그러나 IV기 난소암 대부분의 환자에게는 NACT가 표준 접근법이어야 합니다. IIIC기 환자의 경우, 특정 질환 특성에 기반하여 개별화된 결정이 필요합니다.

JCOG0602 시험(301명): 이 일본 연구는 NACT가 수술 침습성을 낮추어 수술 후 이상사건과 수혈을 줄인다는 것을 입증했습니다. 중위 전체 생존기간은 PDS 군에서 49.0개월, NACT 군에서 44.3개월이었고, 무진행 생존기간은 각각 15.1개월 대 16.4개월이었습니다.

SCORPION 시험(171명): 이 이탈리아 연구는 NACT 후 완전 절제율이 현저히 높았다는 것을 보여주었습니다(67.0% 대 PDS 47.6%). 독성 프로필도 현저히 달랐으며, NACT 군에서 수술 후 합병증이 현저히 적었습니다(9.5% 대 46.4%). 중위 무진행 생존기간(15개월 대 14개월) 또는 전체 생존기간(41개월 대 43개월)에는 차이가 없었습니다.

수술적 고려사항과 결과

완전 종양 제거(가시적 잔여 질환 없음) 능력은 화학요법 전후 수술 여부와 관계없이 생존 결과를 결정하는 가장 중요한 단일 인자로 남아 있습니다. 연구들은 일관되게 수술 후 육안적 잔여 질환이 없는 환자가 현저히 더 좋은 결과를 보인다는 것을 입증합니다.

전문 수술 기술은 최적의 결과에 중요합니다. 난소암 수술은 대량 치료 센터의 전문 부인종양외과의가 수행해야 합니다. 임상시험에서 국가와 기관 간 관찰된 다양한 결과는 수술의 질이 환자 결과에 미치는 영향을 강조합니다.

수술 전 NACT 사이클 수는 중요해 보이지만, 최적의 시기는 아직 표준화되지 않았습니다. 일부 연구는 4회 이상의 NACT가 환자 결과에 부정적 영향을 미칠 수 있다고 시사하지만, 증거는 여전히 혼재됩니다. 두 개의 진행 중인 3상 시험(GOGER-01과 CHRONO)은 3회기 대 6회기 NACT 중 어느 것이 더 나은 결과를 내는지 특별히 조사하고 있습니다.

삶의 질과 합병증

삶의 질 고려사항은 NACT 접근법의 중요한 장점을 나타냅니다. SCORPION 시험은 일차 수술을 받은 환자에 비해 NACT를 받은 환자에서 6가지 다른 삶의 질 척도가 통계적으로 개선되었음을 발견했습니다. 이는 주요 수술을 화학요법 후까지 지연시키는 것이 치료 중 환자의 일상 기능과 웰빙을 유지하는 데 도움이 될 수 있음을 시사합니다.

수술 후 합병증 발생률은 여러 연구에서 NACT 접근법이 유리함을 일관되게 보여줍니다:

• EORTC 55971: 수술 후 사망 PDS 2.5% 대 NACT-IDS 0.7%; 출혈 7.4% 대 4.1%; 감염 8.1% 대 1.7%
• CHORUS: 3등급 또는 4등급 이상사건 PDS 24% 대 NACT-IDS 14%; 수술 주기 사망 6% 대 <1%
• JCOG0602: 수술 후 3등급 또는 4등급 이상사건 PDS 15% 대 NACT-IDS 4.6%
• SCORPION: 주요 합병증 PDS 46.4% 대 NACT-IDS 9.5%

3,759명의 환자를 포함한 17개 연구의 메타분석은 NACT가 PDS에 비해 현저히 낮은 수술 주기 이환율과 30일 수술 후 사망률과 연관됨을 확인했습니다.

새로운 치료 접근법

연구자들은 NACT 효과를 향상시키기 위해 여러 혁신적 접근법을 탐구하고 있습니다:

고열 복강내 항암화학요법(HIPEC): 이 접근법은 수술 중 가열된 항암제를 복강 내에 직접 투여하는 것을 포함합니다. OVHIPEC 시험은 유망한 결과를 보여주었으며, 간격 감량수술 중 HIPEC를 받은 환자는 수술만 받은 환자의 33.9개월에 비해 45.7개월의 중위 전체 생존기간을 달성했습니다. 그러나 환자 선택과 센터 전문성에 대한 질문으로 인해 이러한 결과는 신중하게 해석되어야 합니다.

표적 치료제와의 병합: NACT와 베바시주맙(혈관 형성을 억제하는 약물), PARP 억제제(암세포의 DNA 복구 경로를 표적함), 또는 면역요법을 병합하는 연구가 진행 중입니다. 이러한 병합 요법은 완전히 평가되지는 않았지만 유망한 미래 방향을 제시합니다.

바이오마커 개발: 치료를 개별화하는 데 도움이 되는 바이오마커에 대한 중요한 필요가 존재합니다. CA-125 대 CEA 비율(25 이상)은 NACT 선택 전에 중요하게, 복막이나 난소로 전이된 일차 위장관 종양을 배제하는 데 유용한 것으로 나타났습니다.

신보조항암화학요법이 효과가 없을 때

일반적으로 높은 반응율에도 불구하고, 일부 진행성 난소암 환자는 NACT 중 또는 후에 진행합니다. 이는 몇 가지 잠재적 기전을 가진 중요한 임상적 도전을 나타냅니다:

1. 간격 감량수술 중 잔여 암세포 탐지의 어려움
2. 치료에 더 저항적인 암 줄기세포의 강화
3. 백금 내성을 촉진하는 유전자 돌연변이 유도

NACT에 반응하지 않는 환자의 경우, 간격 감량수술은 실행 가능한 옵션이 아닙니다. 특히 예후가 불량한 이러한 환자들은 일반적으로 백금 내성으로 치료되며 대체 치료 전략이 필요합니다.

환자 권고사항

현재 증거에 기반하여, NACT 후 간격 감량수술은 특정 환자 군에게 권고됩니다:

• FIGO IV기 난소암 환자 - IV기 질환을 가진 대부분의 환자에게 표준 접근법이어야 함
• FIGO IIIC기 환자 중 일차 수술로 최적 감량을 달성할 수 없는 경우
• 중요한 동반질환으로 인해 즉각적인 주요 수술이 너무 위험한 환자
• 연령이 높거나 전신 상태가 좋지 않은 환자로 단계적 접근법을 더 잘 견딜 수 있는 경우

일차 감량수술은 조기 병기(FIGO IIIB기 이하) 환자와 수술 적합성이 좋으며 완전 절제 가능해 보이는 질환을 가진 환자에게 선호되는 접근법으로 남아 있습니다.

연구의 한계

NACT와 일차 수술을 비교한 기존 연구들은 결과 해석에 영향을 미치는 몇 가지 중요한 한계를 가지고 있습니다. 많은 시험은 다양한 경험 수준의 외과의가 치료한 다른 센터의 환자를 포함하여 수술 결과의 변동성을 초래했습니다. 일부 연구는 일차 수술 군에서 낮은 완전 세포감소율을 보여, 일차 수술에 대한 결과를 편향시킬 수 있습니다.

여러 시험에서 가장 중요한 한계는 포함된 연구 간의 상당한 이질성으로, 직접 비교를 어렵게 만듭니다. 추가적으로, 일부 시험은 선정된 센터에서 낮은 등록률을 보여 결과의 일반화 가능성에 영향을 미칠 수 있습니다.

많은 연구는 치료 무작위 배정 전 진단 수술을 요구하지 않아, 일부 환자가 다른 암 유형을 가졌을 가능성이 있습니다. EORTC와 CHORUS 시험은 CA-125 대 CEA 비율을 사용하여 난소암으로 위장하는 위장관암을 식별하는 것으로 이 문제를 해결했습니다.

향후 연구 방향

난소암에 대한 신보조항암화학요법(NACT)에 대한 추가적 통찰력을 제공할 몇 가지 진행 중인 임상시험이 있습니다:

TRUST 시험: 1차 종양감축술과 NACT 후 간격 종양감축술 간의 전체 생존율을 비교하는 국제적 무작위 대조 다기관 시험입니다. 본 연구는 참여 기관에 대한 엄격한 질 관리 기준을 포함하며, 2019년에 환자 등록을 완료했고 5년 추적 관찰 후 2024년에 결과가 예상됩니다.

SGOG SUNNY (SOC-2) 시험: 아시아 국가에서 진행되는 무작위 3상 임상시험으로, 높은 수술적 질 기준을 보장하고 전문 난소암 센터만을 포함함으로써 기존 연구의 한계를 극복하기 위해 특별히 설계되었습니다.

GOGER-01 및 CHRONO 시험: 진행 중인 이 3상 무작위 시험들은 특히 3회기 또는 6회기의 NACT 중 어느 것이 더 좋은 결과를 보이는지 구체적으로 조사하여 최적 치료 기간에 대한 중요한 미해결 질문을 다루고 있습니다.

향후 연구는 또한 어떤 환자가 1차 수술보다 NACT에서 가장 큰 이점을 얻을지, 그리고 어떤 환자가 표적치료나 면역요법과의 혁신적 병용에서 이점을 얻을지 예측하기 위한 더 나은 생체표지자 개발에 집중해야 합니다.

출처 정보

원문 제목: Neoadjuvant treatment in ovarian cancer: New perspectives, new challenges

저자: Adamantia Nikolaidi, Elena Fountzilas, Florentia Fostira, Amanda Psyrri, Helen Gogas, Christos Papadimitriou

게재지: Frontiers in Oncology, 2022년 7월 26일

DOI: 10.3389/fonc.2022.820128

본 환자 친화적 글은 동료 검토 연구를 바탕으로 하며, 원본 출판물의 모든 과학적 결과와 데이터를 보존하면서 복잡한 의학 정보를 접근 가능하게 하는 것을 목표로 합니다.