저위험 유두상 갑상선암: 치료 옵션 이해하기

목차

• 핵심 요점
• 이 연구가 중요한 이유
• 의사가 위험도를 평가하는 방법: TNM 병기 체계
• 질병 지속 및 재발 위험 이해하기
• 정확히 "저위험"이란 무엇을 의미합니까?
• 능동적 감시: 수술 대신 모니터링
• 누가 능동적 감시를 고려할 수 있습니까?
• 특수 상황: 가족력, 임신 및 기타 갑상선 질환
• 능동적 감시 중 추적 관찰
• 능동적 감시 시작 전: 의료 센터에서 준비해야 할 사항
• 수술: 갑상선엽 절제술인가, 전갑상선절제술인가?
• 방사성 요오드 치료: 언제 정말 필요한가?
• 이 연구 결과가 환자에게 의미하는 바
• 연구의 한계
• 환자를 위한 권고 사항
• 자주 묻는 질문
• 출처 정보

주요 포인트

• 많은 소규모 저위험 유두상 갑상선암 환자, 특히 60세 이상 환자에서 능동적 감시는 안전한 선택지입니다.
• 현재 환자의 90% 이상이 I기 또는 II기에 해당하며, 암 관련 사망 위험은 1% 미만입니다.
• 저위험 종양의 경우 갑상선 절제술과 유두절제술의 생존 결과가 유사하지만, 수술적 위험은 낮습니다.
• 저위험 갑상선암 환자를 대상으로 한 3년간의 프랑스 연구에서 방사성 요오드 치료를 받지 않는 것이 받는 것과 동일한 안전성을 보였습니다.
• 능동적 감시 중 초음파 검사는 처음 2년간은 6개월마다, 이후 안정적이면 매년 시행하는 것이 권장됩니다.

이 연구가 중요한 이유

지난 10년 동안 의사의 유두상 갑상선암(PTC) 접근 방식에 근본적인 변화가 있었습니다. 이제 의사는 모든 환자에게 동일한 치료 계획을 적용하기보다, 각 환자의 특정 위험을 신중하게 평가하여 개별화된 접근 방식을 사용합니다. 이러한 변화는 점점 더 민감한 진단 방법, 갑상선암의 분자생물학에 대한 이해도 향상, 그리고 시간에 따른 환자 결과를 추적한 잘 수행된 전향적 연구라는 세 가지 발전에 의해 주도되었습니다.

이러한 진전은 의사가 질병 초기 단계에서 환자가 의미 있는 결과(질병으로 인한 사망 또는 구조적 질병의 지속/재발)를 보일 가능성이 있는지 예측하는 데 도움이 되는 위험 평가 도구의 개발로 이어졌습니다.

그 결과, 현재 PTC 환자의 대부분은 사망 위험이 낮고(death), 질병 지속 또는 재발 위험도 낮은 것으로 분류됩니다. 이러한 환자를 위해 현재의 치료 권고는 덜 침습적이고 덜 강도 높은 치료를 선호합니다. 브라질 내분비대사학회의 이 입장 성명서는 저위험 PTC 환자의 의사를 관리하기 위한 최신 과학적 증거를 실제 지침으로 번역한 것입니다.

의사의 위험 평가 방법: TNM 병기 체계

환자가 암 진단을 받은 후 종종 걱정하는 첫 번째 일은 질병으로 인해 사망할 수 있는지 여부입니다. 이러한 우려를 해소하기 위해 의사는 특정 암 관련 사망(암 자체로 인한 사망 위험)을 예측하기 위해 병기 체계를 사용합니다.

전 세계적으로 가장 널리 사용되는 체계는 미국 암 합동 위원회(AJCC) 병기 체계이며, 일반적으로 TNM으로 알려져 있습니다. 이는 각각 Tumor(일차 종양의 크기와 범위), Node(암이 림프절로 전이되었는지 여부), 그리고 Metastasis(암이 원위 장기로 전이되었는지 여부)를 의미합니다. TNM 병기 체계는 연령 그룹에 따라 환자를 분류하며 다른 병기 분류와 비교하여 우수한 성능을 보이는 것으로 입증되었습니다.

최근 AJCC 8판은 질병 관련 사망 예측 정확도를 향상시키는 몇 가지 중요한 변화를 도입했습니다:

1. 더 높은 연령 기준. 진단 시 연령 임계가 45세에서 55세로 상향 조정되었습니다. 이 변화는 약 10,000명의 환자를 대상으로 한 국제 다기관 연구에 의해 뒷받침되었으며, 이 연구에서는 55세가 III기와 IV기 질병을 구분하는 데 더 효과적임을 보여주었습니다.
2. 미세 갑상선 외 침범(mETE)의 재분류. 미세 갑상선 외 침범은 현미경으로만 감지될 수 있으며 수술 중이나 영상 검사에서는 보이지 않는 갑상선 바로 바깥 조직의 미세 침습을 의미합니다. 이전 AJCC 7판에서는 mETE가 있는 모든 종양을 T3로 분류했습니다. 그러나 연구에 따르면 mETE 자체는 무병 생존율이나 암 관련 생존율에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 8판에서는 이제 T3 분류를 갑상선 내에 국한된 4cm보다 큰 종양인 T3a와 경부 스트랩 근육 침범으로 정의되는 광범위한 갑상선 외 침범이 있는 종양인 T3b로 나누었습니다.
3. 종격동 림프절의 재분류. 종격동(폐 사이의 영역인 VII군)의 전이성 림프절은 이전에는 N1a로 분류되지 않았습니다. 이제 이러한 종격동 림프절로의 전이는 N1a로 분류되며, N1b는 경부 측방의 전이성 림프절에만 사용됩니다.

또한, 림프절 질병(N1)이 있는 고령 환자는 이제 자동으로 III기 또는 IV기 질병으로 상향 단계 분류되지 않습니다. 55세 미만인 N1 질병 환자는 이제 I기로 분류되며, 55세 이상인 환자는 II기로 분류됩니다.

여러 출판물을 통해 AJCC 7판과 비교할 때 8판이 많은 수의 저위험 환자를 하향 단계 분류하고 병기 그룹 간 더 나은 분리를 제공한다는 것이 입증되었습니다. 이의 실제 영향은 중요합니다: 현재 환자의 90% 이상이 I기와 II기로 분류되며, 그들의 암 관련 사망 위험은 1% 미만입니다.

질병 지속 및 재발 위험 이해하기

분화갑상선암(가장 흔한 유형) 환자의 사망률이 매우 낮기 때문에, 의사들은 사망 위험 alone보다 질병 지속 또는 재발(치료 후 암이 남아 있거나 다시 발생하는 것)의 위험을 평가하는 것이 치료 결정에 더 유용하다는 것을 깨달았습니다.

미국갑상선학회(ATA)는 질병 재발 위험에 따라 환자를 세 가지 범주로 분류하는 널리 사용되는 위험도 분류 체계를 개발했습니다:

• 저위험: 재발 확률 5% 미만
• 중간 위험도: 재발 가능성이 5%에서 20% 사이입니다.
• 고위험: 재발 확률 20% 초과

이 위험 평가는 종양의 조직병리학적 특징(현미경으로 관찰한 종양의 외관)을 기반으로 하며, 가까운 장래에 분자적 특징도 포함될 것입니다. 의사들은 병리 보고서에 나타나지 않을 수 있는 수술 소견, 예를 들어 성대 마비, gross 갑상선외 침범의 정도(수술 중 보이는 갑상선 밖으로의 침범), 그리고 종양이 얼마나 완전히 제거되었는지도 고려합니다.

저위험 질병은 유두상 갑상선암 환자 전체의 약 57%를 차지합니다. 이는 모든 유두상 갑상선암 환자의 절반 이상이 덜 공격적인 치료를 안전하게 고려할 수 있는 범주에 속한다는 것을 의미합니다.

"저위험"이 정확히 무엇을 의미합니까?

ATA 지침에 따르면, 저위험 질병 범주는 다음과 같은 특정 상황을 포함합니다:

• 재발 위험이 매우 낮은(1% 미만) 환자: 직경 1cm 미만의 단일 종양을 가진 환자
• 갑상선 내부에만 완전히 위치한 유두상 갑상선암 환자 중, 종양 크기가 4cm 미만이고 임상적으로 림프절 전이가 없는 경우 또는 병리 검사에서만 발견된 2mm 미만의 미세 림프절 전이가 5개 이하인 경우, 혈관 침범(혈관 내 암 세포)이 없고 공격적인 유두상 갑상선암 변이가 없는 경우
• 피막 침범만 있는 잘 분화된 여포성 갑상선암 환자(종양을 둘러싼 피막의 침범) 또는 혈관 침범 초점이 4개 미만인 환자

종양의 분자적 특성 분석(유전자 돌연변이 검사)은 아직 일상적으로 채택되지 않았습니다. BRAF 또는 TERT 돌연변이가 위험 평가에 미치는 영향은 전문가들 사이에서 여전히 논쟁의 대상입니다. 그러나 연령, 갑상선외 침범 없는 종양 크기, 림프절 상태(관여된 림프절이 5개 미만이고 모두 0.2cm 미만)를 기반으로 AJCC/TNM 병기 I 또는 II기로 분류되는 환자는 구조적 질병 재발 및 질병 관련 사망에 대해 저위험으로 간주됩니다.

능동적 감시: 수술 대신 모니터링

갑상선암 관리에서 가장 중요한 변화 중 하나는 능동적 감시(AS)의 개념입니다. 이는 즉각적인 수술 없이 저위험 종양을 신중하게 모니터링하는 전략입니다. 이 접근법은 처음에 미세유두상 갑상선암(microPTC, 1cm 미만의 종양)에게 권장되었으며, 2010년 일본의 선구자 그룹이 초음파로 명확히 시각화될 수 있는 한 개입 없이 안전하게 추적 관찰할 수 있다는 최초의 데이터를 발표하면서 국제적인 인정을 받았습니다.

ATA 권고사항을 포함한 지침들은 미세유두상 갑상선암 환자를 선별하여 AS를 초기 접근법으로 지지합니다. ATA는 또한 최대 1.5~2cm 크기의 완전히 갑상선 내부에 위치한 저위험 종양에 대해서도 AS를 권장합니다.

왜 이 접근법이 그렇게 매력적일까요? 이는 과도한 조기 치료와 갑상선 제거 수술의 위험 및 평생 후유증을 방지합니다. 여러 국가의 연구들은 일본의 원본 데이터를 확인하며 다음과 같은 결과를 보여주었습니다:

• 결절성 성장(종양이 커지는 것)은 미세유두상 갑상선암 환자의 약 10%에서 발생합니다
• 림프절 전발은 환자의 5% 미만에서 발생합니다
• 어떤 연구도 능동적 감시 기간 중 원거리 전이 또는 갑상선암으로 인한 사망을 기술하지 않았습니다

크기가 1.5cm 또는 2.0cm까지인 종양을 포함한 연구는 적으므로, 더 큰 종양의 경우 추가 데이터가 필요합니다. 특히 이러한 결절은 40세 미만 환자에서 10년 동안 약 50%의 성장 확률을 보이며, 특히 20세에 가까울수록 그 경향이 두드러집니다. 그러나 AS를 선택하고 결절 성장으로 인해 향후 수술이 필요하더라도 예후에는 영향을 미치지 않습니다—즉, 나중에 시행된 수술은 즉각적인 수술만큼 효과적인 것으로 나타납니다.

누가 적극적 감시를 고려할 수 있습니까?

적극적 감시를 시작하기 전에 의사는 세 가지 주요 영역을 평가합니다: 결절의 특징, 환자의 특징, 그리고 환자를 추적 관찰할 의료진의 특징입니다. 이 분석을 바탕으로 환자는 AS에 대해 이상적, 적합, 또는 부적합한 후보자로 분류됩니다.

적극적 감시에 대한 이상적인 후보자는 다음을 갖습니다:

• 경계가 명확하고 림프절 또는 원격 전이의 증거가 없으며(cN0, cM0), 갑상선 외 침범이 없는 단일 결절
• 60세 이상
• 환자와 가족 모두의 접근 방식 수용
• 생명을 위협하는 기저 질환(수술 위험을 높이는 다른 심각한 건강 상태)
• 고품질 초음파와 추적 관찰을 보장하는 알림 프로그램이 있는 숙련된 다학제 팀

적합한 후보자에는 다음이 포함됩니다:

• 18세에서 59세 사이의 환자
• 다발성 결절(여러 개의 결절) 또는 피하 위치의 결절(성대를 조절하는 후두 신경과 인접하지 않음)을 가진 환자
• PTC의 강한 가족력이나 출산 가능성이 있는 환자
• 숙련된 내분비학자 또는 외과 의사와 정기적인 초음파 이용이 가능한 센터에서 추적 관찰을 받는 환자

부적합한 후보자(즉시 수술을 위해 이송되어야 함)에는 다음이 포함됩니다:

• 18세 미만의 환자
• 공격적인 세포학(생검의 우려되는 소견), 림프절 또는 원격 전이의 증거(cN1, cM1), 또는 갑상선 외 침범이 있는 환자
• 후두 신경과 인접한 피하 위치에 있거나 종양과 기관(숨길) 사이에 둔각을 형성하는 결절—종양이 기도를 침범하고 있을 수 있다는 징후
• 추적 관찰을 따를 가능성이 없거나 접근 방식을 수용하지 않는 환자
• 초음파 이용이 불가능하거나 갑상선암 관리 경험이 적은 센터

적합한 환자에게는 감시적 경과 관찰(AS)을 제공하며, 결절이 자라거나 임파선 또는 원격 전이의 징후가 나타나거나 환자의 판단에 따라 향후 수술이 필요할 수 있음을 알려야 합니다.

특수 상황: 가족력, 임신 및 기타 갑상선 질환

갑상선암의 가족력. 유전성 비수질성 갑상선암(가족 내에서 발병하는 갑상선암)은 약 3%에서 10%의 유병률을 보이며, 다른 알려진 유전 증후군이 없는 경우 최소 3명의 1도 가족(부모, 형제자매 또는 자녀)에게 비수질성 갑상선암이 있는 것으로 정의됩니다. 일부 연구에서는 유전성 사례와 산발성(비유전성) 사례 간 재발 또는 사망 위험이 유사함을 보여주지만, 유전성 사례는 다발 병변(갑상선 내 여러 종양)의 위험이 증가하는 것으로 나타납니다. 가족성 미세 갑상선암(pT1a)이 확인된 경우 AS가 치료 옵션이 될 수 있지만, 이러한 사례에서는 수술이 더 나은 선택이며 전체 갑상선절제술을 권장합니다.

임신 및 가임기. 일부 보고서는 임신 호르몬인 베타 인체 융모성 고나도트로핀(hCG) 수치가 임신 중 갑상선 결절의 수와 부피 증가와 관련이 있다고 밝혔습니다. 그러나 이러한 종양의 공격성은 증가하지 않습니다. 따라서 가임기 여성이나 임신 중이며 미세 갑상선암(pT1a)으로 진단된 여성도 동일한 기준을 사용하여 AS를 받을 수 있지만, 임산부 및 임신 계획자에게는 더 장기적인 연구가 필요합니다.

동반 갑상선 질환. 그레이브스병과 하시모토 갑상선염과 같은 자가면역 질환이 있는 환자에서 갑상선암 위험이 증가한다는 증거가 있습니다. 그러나 현재 이러한 환자에서 AS는 금기 사항이 아닙니다. 두 가지 측면을 유념해야 합니다:

1. 환자는 높은 TSH 수치로 인한 결절 성장을 방지하기 위해 정상 갑상선 기능(euthyroid)(정상 갑상선 호르몬 수치)을 유지해야 합니다(TSH는 갑상선을 자극하는 호르몬입니다).
2. 의사는 초음파에서 갑상선의 이질성이 종양의 측정과 적절한 경과 관찰을 방해할 수 있는지 평가해야 합니다.

암과 함께 발견된 양성 결절에 대해서는 임상적으로 중요하지 않은 경우(예: 갑상선 호르몬 과다 생산을 유발하는 독성 결절이나 압축 증상을 유발하는 대량 결절) 치료가 필요하지 않습니다.

감시적 경과 관찰 중 TSH 억제 요법. 일부 의사는 이전에 레보티록신(갑상선 호르몬 약물)을 사용하여 TSH를 억제하고 이론적으로 종양 성장을 늦추려고 했습니다. 그러나 무작위 임상 시험이 수행되지 않았기 때문에 이 접근법의 이점에 대한 증거는 여전히 명확하지 않습니다. 현재 권장 사항은 과도한 갑상선 호르몬의 해로운 효과, 특히 고령 환자에서의 해로운 효과를 피하면서 결절 성장을 방지하기 위해 TSH 수치를 정상 범위 내에 유지하는 것입니다.

감시적 경과 관찰 중 추적 검사

AS를 받는 환자는 각 방문 시 재평가되어야 하며, 결절의 특징과 환자 및 의료진이 AS를 계속할 수 있는 능력에 주의를 기울여야 합니다. 원래 성명서의 그림 1은 이 과정을 개요로 보여줍니다.

기관에 근접하거나 접촉하는 결절의 경우 목 CT 스캔이 유용하여 양자 간의 접촉 각도를 더 잘 시각화할 수 있습니다. 종양과 기관 사이의 둔각은 잠재적인 기도 침습을 시사하므로 수술 indications입니다.

감시적 경과 관찰 중 수술 indications:

• 종양의 크기가 3 mm 이상 증가
• 종양의 직경이 13 mm(1.3 cm) 이상으로 증가
• 임파선 전이의 발견
• 다른 갑상선 또는 부갑상선 질환의 진단
• 환자의 치료 선호도 변화

현재 권장 사항에 따르면, 임상적 또는 초음파적 변화가 없는 경우 첫 2년 동안은 6개월마다, 이후에는 매년 임상 및 초음파 평가를 수행해야 합니다.

감시적 경과 관찰 시작 전: 의료 기관에서 필요한 사항

적극적 감시(Active Surveillance)를 시행하기 전에 의료 센터는 환자를 안전하게 추적 관찰할 수 있어야 합니다. 이 입장성명은 네 가지 주요 사항을 강조합니다:

1. 의료진은 갑상선암 관리에 대한 경험이 있어야 하며, 팀 내와 다른 담당 의사 간에 환자 관리에 대한 합의가 이루어져야 합니다.
2. 팀원은 추적 관찰의 모든 단계에서 치료 적응증과 금기사항에 대한 환자의 우려를 해소하고, 환자를 안심시키며, 두려움을 극복하도록 돕고, 환자 및 가족과 대화할 수 있도록 준비되어 있어야 합니다.
3. 센터의 인프라는 추적 관찰을 용이하게 하여 지정된 추적 관찰 기간 내에 진료 예약의 가용성을 보장하고 고품질 초음파 검사에 접근할 수 있어야 하며, 이상적으로는 센터 내에서 제공되어야 합니다.
4. AS(적극적 감시) 경험이 없는 센터는 신중한 데이터 수집과 감독을 보장하기 위해 환자를 연구 프로토콜 하에 추적 관찰하는 것을 선택해야 합니다.

수술: 엽절제술인가 전 갑상선 절제술인가?

수술이 권고될 때, 다음 질문은 얼마나 많은 갑상선을 제거할 것인가입니다. 전 갑상선 절제술(TT)(갑상선 전체를 제거)과 엽절제술(종양이 있는 갑상선의 절반만 제거하며 부분 갑상선 절제술 또는 반갑상선 절제술이라고도 함) 간의 선택은 재발률이나 갑상선암으로 인한 사망 위험에 거의 영향을 미치지 않습니다.

단순 관찰 증거는 엽절제술 후 저위험 질환을 가진 환자에서 반대쪽(대측) 엽의 단순 관찰이 안전함을 보여줍니다. ATA 합의에 따르면, 갑상선 절제술의 범위가 PTC에서 생존율에 영향을 미치지 않으며, 엽절제술 후 재발은 전체 생존기간에 부정적인 영향 없이 성공적으로 치료될 수 있음을 고려할 때, 갑상선에 국한된 T1 및 T2 종양에 대해 부분 갑상선 절제술 또는 엽절제술이 충분한 치료로 간주됩니다.

13,801명의 미세 갑상선암 환자(전 갑상선 절제술을 받은 8,812명 및 부분 갑상선 절제술을 받은 4,989명)를 포함한 11개 코호트를 분석한 주목할 만한 체계적 문헌 고찰 및 메타분석은 부분 갑상선 절제술이 이러한 경우에서 상대적으로 낮은 사망률 측면에서 동등한 결과를 가짐을 결론지었습니다.

저자들의 의견에 따르면, 브라질에서는 특히 고수술량의 이비인후과 외과의 수가 제한되어 있다는 점을 고려할 때, 부분 갑상선 절제술 또는 엽절제술은 환자에게 좋은 옵션입니다.

엽절제술의 장단점

올바른 수술 접근법을 선택하려면 장단점을 저울질해야 합니다. 다음은 입장성명에서의 요약입니다:

전 갑상선 절제술에 비해 엽절제술의 장점:

• 낮은 수술 위험
• 갑상선 호르몬 보충이 필요하지 않을 수 있음
• 비교 가능한 생존 결과
• 필요한 경우 완료 수술은 수술 위험을 증가시키거나 결과를 변경하지 않음

전 갑상선 절제술에 비해 엽절제술의 단점:

• 예후를 개선하고/또는 방사성 요오드를 투여하기 위해 완료 수술(두 번째 수술)이 필요할 위험
• 환자는 여전히 갑상선 호르몬 보충이 필요할 수 있음(갑상선염 또는 남은 갑상선 조직이 적기 때문)
• 생활의 질 개선 증거 없음
• 중간 및 고위험 환자에게는 충분하지 않음
• 갑상선글로불린 수치가 추적 관찰에 적합하지 않을 수 있음

부분 갑상선절제술에서 갑상선 조직을 유지하면 전 갑상선절제술에서 필연적으로 발생하는 갑상선 호르몬 대체 요법의 필요성을 피할 수 있습니다. 신체적 및 정신적 부담이 증가하는 것 외에도, 갑상선기능저하증(갑상선 기능 저하)은 조기 은퇴나 소득 손실 형태로 상당한 사회경제적 영향을 미칠 수 있습니다. 그러나 편측 절제술 후에도 호르몬 대체 요법의 필요성이 드문 일은 아닙니다—편측 갑상선절제술을 받은 환자의 절반이 갑상선기능저하증을 발병할 수 있습니다.

완전 갑상선절제술은 지속되거나 재발된 질환의 경우 필요할 수 있습니다. 편측 절제술 후 림프절 또는 원격 전이가 있는 병리 보고서나 재발 위험 인자(갑상선 외 침범, 공격적인 변이형, 양성 수술 단면, 광범위한 혈관 침습, 임파관 또는 신경 침습 등)의 증가가 있을 경우 완전 갑상선절제술과 방사성 요오드 치료를 고려해야 합니다. 합병증이 더 적은 완전 갑상선절제술의 최적 시기는 초기 수술 후 3개월로 제안되었습니다.

최근 증거에 따르면 중년 저위험 유두상 갑상선암 환자에서 편측 절제술은 비용 효율적인 전략인 반면, 활성 감시는 69세부터 비용 효율적이 됩니다. 수술 범위에 대한 결정은 외과 전문의와 내분비 전문의가 모두 참여해야 하며, 환자의 신념, 사회경제적 및 문화적 특성, 적절한 의료 서비스 접근성을 고려해야 합니다.

방사성 요오드 치료: 언제 정말 필요한가?

방사성 요오드(RAI) 치료는 환자가 방사성 요오드를 함유한 알약을 복용하여 남은 갑상선 조직이나 암 세포에 흡수되어 이를 파괴하는 치료법입니다. 그러나 RAI는 이제 모든 사람에게 권장되지 않습니다. 수술 후 RAI는 전 갑상선절제술을 받은 환자에서만 고려해야 하며, 네 가지 잠재적 목표를 가집니다:

1. 절제: 남은 갑상선 조직을 파괴하여 추적 관찰 중 혈청 갑상선글로불린(Tg) 측정의 민감도를 향상시킴
2. 보조 치료: 재발 위험을 줄이기 위해 미세한 은닉 질환(볼 수 없는 암 세포)을 파괴함
3. 치료: 지속되거나 전이된 질환을 파괴하여 무병 생존율 또는 전체 생존기간을 향상시킴
4. 병기 결정 개선: 치료 후 전신 스캔(WBS)은 추가적인 병기 정보를 제공할 수 있음

과거 잔여 절제(남아 있는 갑상선 조직 파괴)의 역할은 수술 후 추적 관찰과 초기 병기 결정을 용이하게 하는 것이었습니다. 그러나 최근 증거는 이러한 관행을 극적으로 변화시켰습니다.

랜드마크 연구인 ESTIMABL 2 시험(프랑스의 대규모 전향적 연구)은 갑상선절제술을 받은 저위험 갑상선암 환자에서, 방사성 요오드를 사용하지 않는 추적 전략이 3년 후 기능적, 구조적 및 생물학적 사건의 발생에 있어 방사성 요오드 절제 전략과 비열등함을 보였습니다. 즉, RAI를 건너뛰는 것이 더 나쁜 결과를 초래하지 않았습니다.

검출 가능한 갑상선글로불린 항체(TgAb)가 있는 환자나 정상 경부 초음파 맥락에서 수술 후 갑상선글로불린 수치가 증가한 환자에서는 절제를 여전히 고려할 수 있습니다. 주목할 만한 점은 여러 연구의 다변량 분석에서 수술 후 혈청 갑상선글로불린 수치가 질환 재발의 독립적인 예측 인자임을 보여주었다는 것입니다—즉, Tg 추이는 추가 치료로부터 혜택을 받을 가능성이 있는 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다.

이러한 소견이 환자에게 의미하는 바

이 입장 성명서에서 설명된 패러다임 전환은 저위험 유두상 갑상선암으로 진단된 환자들에게 직접적이고 실용적인 영향을 미칩니다:

• 즉각적인 수술이 필요하지 않을 수 있습니다. 활성 감시는 많은 미세갑상선암(1cm 미만 종양) 환자, 심지어 1.5–2cm까지의 일부 종양 환자, 특히 고령 환자들에게 안전하고 권장되는 옵션입니다. 종양이 성장할 위험은 microPTC에서 약 10%이지만, 40세 미만 환자에서는 10년에 걸쳐 약 50%이며, 이러한 환자에서는 나중에 수술이 필요하더라도 예후에는 영향을 미치지 않습니다.
• 수술이 필요한 경우 갑상선의 일부만 제거하면 충분할 수 있습니다. 저위험 종양의 경우 편측 절제술은 전 갑상선절제술과 동등한 생존 결과를 보이며, 수술 위험이 낮고 평생 갑상선 호르몬 대체 요법을 피할 가능성이 있지만, 약 절반의 환자는 여전히 갑상선기능저하증을 발병할 수 있습니다.
• 방사성 요오드가 필요하지 않을 수 있습니다. 전 갑상선절제술을 받은 저위험 환자의 경우, ESTIMABL 2 시험에 따르면 RAI를 건너뛰는 것이 받는 것과 마찬가지로 안전합니다. 이는 RAI 치료의 부작용, 비용 및 불편함을 피할 수 있게 해줍니다.
• 사후 관리 계획은 개인 맞춤형으로 제공됩니다. AS(적극적 감시), 엽절제술 또는 전 갑상선 절제술 중 어떤 선택을 하시든, 사후 관리 계획은 귀하의 특정 위험 범주에 맞춰져 있으며, 문제의 조기 발견을 위해 정기적인 초음파 및 티로글로불린 측정이 이루어집니다.

연구의 한계

이 입장성명에는 환자가 의사들과 선택지를 논의할 때 이해해야 할 여러 가지 한계가 있습니다:

• 이는 새로운 전향적 임상 시험이 아니라, 문헌에 대한 전문가 검토를 기반으로 한 합의 문서입니다. 따라서 권고안의 강도는 기반이 된 연구들의 질에 달려 있습니다.
• 미세갑상선유두상암(1cm 미만 종양)에 비해 1~2cm 크기의 종양에 대한 적극적 감시 평가 연구가 적으므로, 더 큰 저위험 종양에 대한 증거 기반은 덜 견고합니다.
• BRAF 및 TERT 돌연변이와 같은 분자 표지자의 위험 분류에서의 중요성은 여전히 논쟁 중이며, 이러한 표지자들은 아직 치료 결정에 일상적으로 반영되지 않고 있습니다.
• 이 인구 집단에서 적극적 감시가 완전히 검증되기 전에 임신부 및 임신 계획이 있는 여성에 대한 장기 연구가 더 필요합니다.
• 적극적 감시 중 TSH 억제 요법은 무작위 시험에서 테스트되지 않았습니다. 따라서 정상 TSH 수치 유지를 권고하는 것은 간접적 증거와 전문가 의견에 기반합니다.

환자를 위한 권고사항

이 입장성명을 바탕으로, 저위험 갑상선유두상암 진단을 받은 환자를 위한 주요 핵심 사항은 다음과 같습니다:

1. 적극적 감시에 대해 문의하십시오. 림프절 침범이 없고 생검에서 우려되는 소견이 없는 1cm 미만의 작은 종양이 갑상선 내에 국한되어 있다면, 적극적 감시가 귀하에게 적합한 선택지인지 내분비내과 전문의에게 물어보십시오. 이는 특히 60세 이상이거나 수술 위험을 높이는 다른 건강 상태가 있는 경우 고려해 볼 가치가 있습니다.
2. 병기 체계를 이해하십시오. 의사의 TNM 병기와 ATA 재발 위험 범주가 무엇인지 물어보십시오. 현재 환자의 90% 이상이 I기 또는 II기로 분류되며, 암 관련 사망 위험은 1% 미만입니다.
3. 전 갑상선 절제술에 동의하기 전에 엽절제술을 고려하십시오. 갑상선 내에 국한된 종양(T1 또는 T2)의 경우, 침범된 엽만 제거하는 것으로 충분할 수 있습니다. 외과 의사에게 귀하의 특정 상황에 대한 각 접근법의 장단점, 나중에 추가 수술이 필요할 가능성 등에 대해 문의하십시오.
4. 방사성 요오드 치료의 필요성에 의문을 제기하십시오. 전 갑상선 절제술을 받고 저위험으로 분류된다면, 방사성 요오드(RAI) 치료가 정말로 필요한지 의사에게 물어보십시오. 최근 증거에 따르면 저위험 환자의 경우 RAI를 받지 않는 것이 받는 것과 마찬가지로 안전합니다.
5. 사후 관리에 전념하십시오. 적극적 감시나 수술을 선택하든 정기적인 사후 관리가 필수적입니다. AS 중에는 처음 2년 동안 6개월마다, 이후로는 매년 초음파 검사를 받습니다. 수술이 필요한 지표는 종양이 3mm 이상 성장하거나 13mm 이상에 도달하거나 새로운 림프절 침범이 나타나는 경우입니다.
6. 경험豊富な 센터를 선택하십시오. 적극적 감시를 고려 중이라면, 귀하의 의료 센터가 경험 풍부한 다학제 팀, 고품질 초음파 장비, 그리고 사후 관리 약속을 놓치지 않도록 하는 시스템을 갖추고 있는지 확인하십시오.
7. 정상 갑상선 기능을 유지하십시오. 적극적 감시 중 TSH 수치는 정상 범위 내에 유지되어야 합니다—너무 높으면(성장 자극 가능) 안 되며, 너무 강하게 억제해도 안 됩니다(특히 고령 환자에서 해로운 부작용을 유발할 수 있음).

자주 묻는 질문

저위험 갑상선유두상암에 대한 적극적 감시란 무엇입니까?

적극적 감시는 즉시 제거하는 대신 정기적인 초음파 검사를 통해 저위험 갑상선 종양을 모니터링하는 것을 의미합니다. 이는 1cm 미만의 많은 작은 종양과 일부 1.5~2cm 크기의 종양에 허용되는 선택지입니다. 종양은 환자의 약 10%에서 성장하지만, 필요한 경우 나중에 수술하는 것이 동일한 효과를 보이는 것으로 나타납니다.

적극적 감시(Active Surveillance)의 이상적인 후보자는 누구인가요?

이상적인 후보자는 갑상선 내에 국한된 단일의 명확하게 정의된 결절을 가지고 있으며, 림프절 전이나 원격 전이가 없고 갑상선 외 침범이 없는 환자입니다. 이들은 60세 이상이며, 수술을 더 위험하게 만드는 심각한 건강 상태를 가지고 있고, 고품질 초음파와 신뢰할 수 있는 추적을 제공하는 숙련된 의료 팀의 관리 하에 있습니다.

적극적 감시 기간 후에 나중에 수술을 받으면 제 결과에 영향을 미치나요?

아닙니다. 이 논문은 적극적 감시를 선택하고 나중에 종양 성장으로 인해 수술이 필요하더라도 예후에는 영향을 받지 않는다고 명시합니다. 지연된 수술은 즉각적인 수술만큼 효과적이므로, 먼저 관찰하기로 하는 선택은 장기적인 전망에 해를 끼치지 않습니다.

전체 갑상선을 제거하는 대신 갑상선의 일부(엽절제술)만 제거하는 것의 장점은 무엇인가요?

엽절제술은 수술 위험이 낮고, 평생 갑상선 호르몬 대체 요법을 피할 수 있으며, 갑상선에 국한된 저위험 종양의 경우 전체 갑상선 절제술과 비교하여 생존 결과가 유사합니다. 그러나 환자의 약 절반은 여전히 갑상선기능저하증을 develop하며, 일부 경우에는 추가적인 완료 수술이 필요할 수 있습니다.

저위험 암에 대한 전체 갑상선 절제술 후 방사성 요오드 치료는 항상 필요한가요?

아닙니다. ESTIMABL 2라는 대규모 프랑스 연구에서, 방사성 요오드를 받지 않은 저위험 갑상선암 환자의 결과가 3년 차에 받았던 환자들과 비교하여 더 나쁘지 않았습니다. 적절히 선정된 저위험 환자에게는 방사성 요오드를 생략하는 것이 받는 것과 마찬가지로 안전하다고 간주됩니다.

'저위험' 유두상 갑상선암은 재발 및 사망 확률에 대해 무엇을 의미하나요?

저위험이란 암이 다시 발생할 가능성이 5% 미만임을 의미합니다. 현재 병기 체계에 따라 환자의 90% 이상이 I기 또는 II기로 분류되며, 이 병기에서 암으로 인한 사망 위험은 1% 미만입니다.

저위험 유두상 갑상선암이 있다면, 적극적 감시, 엽절제술 또는 전체 갑상선 절제술 중 선택하기 전에 제2의 의견을 구해야 하나요?

제2의 의견은 현재 지침(예: 1cm 미만, 갑상선 내 국한, 림프절 전이 없음)에 설명된 저위험 기준을 환자가 실제로 충족하는지 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 환자의 상황에 가장 적합한 것이 적극적 감시, 엽절제술인지 전체 갑상선 절제술인지, 그리고 방사성 요오드 치료가 정말 필요한지 명확히 할 수 있습니다. 현재 환자의 90% 이상이 I기 또는 II기이며 암 관련 사망 위험이 1% 미만이라는 점을 고려할 때, 덜 공격적인 옵션이 안전하다는 확신을 줄 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가의 제2의 의견을 제공합니다.

출처 정보

Original article title: Treatment strategies for low-risk papillary thyroid carcinoma

Authors: Laura Sterian Ward, Rafael Selbach Scheffel, Ana O. Hoff, Carolina Ferraz, and Fernanda Vaisman

Publication: Archives of Endocrinology and Metabolism (Arch Endocrinol Metab), 2022;66(4):522-32

DOI: 10.20945/2359-3997000000512

Received: February 11, 2022 | Accepted: July 21, 2022

Keywords: Papillary thyroid carcinoma; position statement; active surveillance

이 환자 친화적 기사는 동료 검토(peer-reviewed) 연구를 기반으로 합니다.