국소 치료를 위한 올바른 후보자 선택: 전립선암 치료 선택을 위한 환자 가이드

목차

• 핵심 사항
• 배경: 국소 치료란 무엇이며 환자 선택이 중요한 이유는 무엇인가?
• 이 문헌고찰의 수행 방법
• 단계 1: 고급 영상 및 생검을 통한 병변 특성화
• 환자 특징: 전반적인 건강, 기대 수명 및 전립선 크기
• 질환 특징: Gleason 등급, 종양 부피 및 암 위치
• 임상적 함의: 국소 치료를 고려하는 환자들에게 이것이 의미하는 바
• 현재 증거의 한계
• 환자와 의사를 위한 권고사항
• 자주 묻는 질문
• 소스 정보

핵심 사항

• 국소 치료는 전립선의 암성 부분만 파괴하여 부작용을 줄이는 것을 목표로 합니다.
• 이상적인 후보자는 중간 위험 단발성 전립선암, PSA <20, 그리고 기대 수명 ≥8–10년을 가진 사람입니다.
• 국소 치료 전에 다중매개변수 자기공명영상과 표적 및 체계적 생검이 필수적입니다.
• 전립선 크기가 크거나 발기 부전이 있다고 해서 자동으로 국소 치료 대상에서 제외되는 것은 아닙니다.
• 치료된 영역 내부 또는 외부에서의 재발 위험으로 인해 국소 치료 후 철저한 추적이 필수적입니다.

배경: 국소 치료란 무엇이며 왜 환자 선정이 중요한가?

전립선암은 전 세계 남성에게 가장 흔히 발생하는 암 중 하나입니다. 수십 년간 국소 전립선암(전립선 선을 벗어나지 않은 암)으로 진단받은 남성은 근치적 전립선절제술이나 방사선 치료와 같은 공격적인 전체 선부 치료와 능동적 감시(즉각적인 치료 없이 암을 모니터링) 사이에서 어려운 선택을 해야 했습니다. 전체 선부 치료는 강력한 암 조절 효과를 제공하지만 요실금과 발기 부전과 같은 심각한 부작용을 동반하는 경우가 많습니다. 능동적 감시는 이러한 부작용을 피할 수 있지만 불안감을 유발하며, 암이 발견되지 않은 채 진행될 작은 위험을 안고 있습니다.

국소 치료(FT)는 전립선의 암성 부분만 파괴하고 나머지 선은 그대로 유지하도록 설계된 중간 지점 치료 옵션인 '제3의 길'로 부상했습니다. 목표는 암 조절을 희생하지 않으면서도 더 공격적인 치료와 일반적으로 연관된 부작용을 완화하는 것입니다. 현재 사용 가능한 여러 FT 방식에는 고강도 집속 초음파(HIFU), 냉동치료(냉각), 비가역적 전기천공(IRE, 전기 펄스 사용), 레이저 절제술, 광역동 치료(PDT, 빛 활성화 약물 사용), 그리고 근접치료(BT, 방사성 씨앗 삽입)가 포함됩니다.

다수의 단일 센터 및 다기관 연구에서 이러한 새로운 치료법의 결과를 보고했습니다. 그러나 미국비뇨기과학회(AUA) 가이드라인은 현재 FT를 중간 위험 전립선암을 가진 적절히 정보 제공된 환자 중 선택된 경우에만 고려하며, 임상 시험 참여 우선순위를 강조합니다. 환자들은 FT의 결과와 방사선 치료, 수술, 능동적 감시를 포함한 다른 전립선암 관리 옵션 간의 결과를 비교하는 고품질 데이터가 현재 부족하다는 사실을 인지해야 합니다.

국소 전립선암 환자에서 FT 사용에 대한 증거에도 불구하고, 보고된 연구들은 환자 선정 기준에서 상당한 변이를 보입니다. 이러한 변이는 의사가 FT로부터 가장 큰 혜택을 보는 환자와 다른 접근법이 더 적합할 환자를 정확히 파악하기 어렵게 만듭니다. 최적의 후보자 식별은 지난 20년 동안 FT의 능력과 한계에 대한 이해가 증가함에 따라 동적으로 진화해 왔습니다. 이 문헌고찰은 전립선암에서 FT를 위한 환자 선정에 대한 최적 접근법에 관한 최신 증거를 종합하는 것을 목표로 합니다.

이 문헌고찰의 수행 방법

연구자들은 PubMed 데이터베이스를 사용하여 의학 문헌에 대한 체계적 문헌고찰을 수행했으며, 2023년 12월 31일 이전에 출판된 연구를 검색했습니다. 이 검색은 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 위한 선호 보고 항목(PRISMA) 성명서에 따라 수행되었으며, 이는 체계적 문헌고찰 수행 및 보고를 위한 표준화된 가이드라인입니다.

초기 검색에서 934건의 기록이 확인되었습니다. 관련 없는 기사, 서한, 편집자 코멘트, 저자의 답변, 비인간 연구 및 비영어권 기사를 제외하고 26편의 전체 텍스트 기사가 적합성 평가 대상이 되었습니다. 전체 텍스트에 대한 비판적 평가 후 15편의 추가 기사가 제외되어 최종적으로 11편의 기사가 질적 합성에 포함되었습니다.

두 명의 조사관이 독립적으로 데이터를 평가하고 각 연구에서 다음 정보를 추출했습니다: 첫 번째 저자, 출판 연도, 사용된 합의 방법, 합의 임계값, 전문가 참가자 수, 응답률, 참가자 특성, FT에서의 영상 및 생검을 위한 권장 사항 요약, 그리고 FT 환자 선정에 대한 합의 성명서 요약. 포함된 연구가 무작위 대조 시험이 아니라 합의 성명서와 전문가 의견이었기 때문에 결과는 통계적 메타분석으로 결합되지 않고 질적으로 기술되었습니다.

1단계: 고급 영상 및 생검을 통한 병변 특성화

환자가 FT에 적합한지 평가하는 첫 번째 단계는 전립선암 병변을 정확하게 특성화하는 것입니다. FT 초기에는 의사가 전립선암을 매핑하기 위해 직장초음영상(TRUS) 유도 생검에 의존했습니다. 그러나 다중매개변수 자기공명영상(mpMRI)의 도입은 암 검출을 혁신적으로 변화시켰고 결과적으로 FT를 위한 환자 선정 과정을 개선했습니다.

FT 후보자에서 mpMRI 사용은 2010년 이 분야의 전문가들이 발표한 합의 성명서에서 처음 제시되었습니다. 이후 전문가 패널들은 FT에서 필요한 목표를 달성하기 위한 선호 접근법으로서 mpMRI의 중요성을 다시 강조했습니다. FT 환자 선정에 관한 최근 합의 패널들은 mpMRI가 수술 전 평가를 위한 선호 영상 방식이라는 데 합의를 보았습니다.

mpMRI는 임상적으로 중요한 전립선암을 감지하는 데 높은 민감도를 가집니다. 생검을 받지 않은 환자 및 반복 생검 환경에서 MRI와 템플릿 생검을 비교한 Cochrane 메타분석에서, MRI는 International Society of Urological Pathology (ISUP) 등급 >2 암에 대해 0.91의 집합 민감도와 0.37의 특이도를 보였습니다. 등급 >3 암의 경우, MRI의 집합 민감도는 0.95였고 특이도는 0.35였습니다. 평이한 언어로 설명하면, 이는 MRI가 공격적인 암을 찾는 데 매우 우수하다는 의미입니다(약 91–95%를 올바르게 식별함). 그러나 위양성 결과도 발생하며, 약 35–37%의 경우 고등급 암이 아닌 의심스러운 영역을 표시합니다.

mpMRI 후 생검을 수행하기 위해 권장되는 기술은 MRI-TRUS 융합입니다. PRECISION 시험(Prostate Evaluation for Clinically Important Disease: Sampling Using Image-guidance Or Not?)의 결과는 mpMRI 유도 생검이 임상적으로 중요한 전립선암의 검출률을 높이고 무의미한 질병의 검출을 피한다는 것을 보여주었습니다. 국제 델파이 합의에 따르면, mpMRI에서 의심스러운 병변(즉, Prostate Imaging Reporting & Data System: PIRADS 4 또는 5)이 있는 경우 FT 치료 전에 MRI-TRUS 융합 생검을 통한 조직학적 확인이 필요합니다.

mpMRI 음성 영역을 평가하기 위해 이 환경에서 체계적 생검이 여전히 필요합니다. 그러나 mpMRI 병변 외부(즉, 코어 수/접근법)의 체계적 생검 범위에 대한 최소 표준은 아직 결정되지 않았습니다. mpMRI를 사용할 수 없는 경우 3차원(3D) 매핑 생검이 권장됩니다. 전립선암 환자에서 효과적인 영상 방식인 Prostate-specific membrane antigen (PSMA) 양전자 방출 단층촬영(PET) 스캔은 FT 분야에서의 사용 경험이 쌓이면서 향후 더 빈번하게 사용될 수 있습니다.

전립선 생검은 직장(TR) 또는 전피하(TP) 접근법을 사용하여 수행할 수 있습니다. TR 접근법은 덜 침습적이고 국소 마취 하에서 가능하다는 이유로 전통적으로 선호되어 왔습니다. 그러나 이 접근법의 상당한 단점은 비교적 높은 감염 합병증 발생률입니다. 165편의 기사에 대한 체계적 문헌고찰에서 TR은 TP 접근법과 비교하여 패혈증(0.8% 대 0.1%) 및 입원(1.1% 대 0.9%)의 유의하게 더 높은 발생률과 관련이 있었습니다. 최근 전향적 연구들은 TP 접근법이 감염 위험을 증가시키지 않으면서도 TR 접근법과 비교 가능한 전립선암 검출률을 유지하며 항생제를 안전하게 생략할 수 있음을 보여주었습니다. 결과적으로 TP 접근법이 이제 전립선 생검을 받는 환자에게 선호됩니다.

환자 특징: 전반적인 건강, 기대 수명 및 전립선 크기

환자의 전반적인 건강과 임상적 특징은 FT를 위한 적절한 후보자 선정 시 고려해야 할 중요한 사항입니다. Tay 등의 델파이 합의에 따르면 기대 수명 고려사항은 주요 가이드라인에서 언급된 것과 유사하며, FT가 금기되는 상한 또는 하한 경계는 없습니다. 현재 가이드라인에 따르면 사망 위험 감소를 위해 최소 8–10년의 추정 기대 수명이 필요합니다. 그럼에도 불구하고 Tan 등은 능동적 감시를 중단하는 환자를 위한 FT 고려 시 60–80세의 연령 범위를 고려했습니다. 또한 다른 수술 절차와 마찬가지로 기저 질환(다른 건강 상태)이 적은 환자가 더 병든 환자보다 FT를 위한 더 적합한 후보자입니다.

비뇨생식기 증상도 FT를 고려할 때 중요합니다. 발기 기능 보존은 근치적 치료 대신 FT를 선택하는 중요한 이유 중 하나이지만, 기저 상태에서 발기 기능이 부족하다고 해서 환자가 FT에서 제외되어야 하는 것은 아닙니다. 이는 이미 발기 부전을 가진 환자들에게 중요한 사항입니다—그들이 발기 기능 보존의 혜택을 받을 수 없기 때문에 FT의 잠재적 혜택을 거부해서는 안 됩니다. 또한 경증에서 중등도의 하부 요로 증상(빈뇨, 절박감 또는 약한 소변 줄기 등)이 존재한다고 해서 FT의 금기사항이 되는 것은 아닙니다.

전립선 부피가 50 ml 미만(호두 크기 정도)인 남성은 전립선 부피가 50 ml 초과인 사람들에 비해 FT에 더 적합합니다. 전립선이 큰 환자들은 FT에서 제외되어서는 안 되지만, 신중하게 상담해야 합니다. 이러한 환자에서의 FT는 지수 병변(주요 암성 병변)의 위치, 절제가 필요한 조직량 및 사용되는 절제 에너지 유형에 달려 있습니다. 예를 들어, 큰 전립선에 대한 HIFU 치료의 경우 초음파 파장이 더 긴 초점점에서 산산조각 날 수 있어 전립선 부종(부기)을 유발할 수 있습니다. 이는 특히 전립선의 전방(앞쪽) 영역에 위치한 병변에서 치료 표적이 발사 영역에서 벗어나게 할 가능성이 있습니다. 반면, 후방(뒤쪽) 병변의 FT는 전립선 크기의 영향을 받지 않습니다.

국소 치료(FT) 환자 선정에 대한 초기 합의 성명서는 회수 사례—전립선 내 원발암에 대한 이전 치료를 받거나, 전립선암에 대한 최근 호르몬 치료를 받거나, 골반에 대한 이전 방사선 치료를 받은 환자—를 제외했습니다. 최근 몇 년 동안 회수 국소 치료에 대한 경험이 축적되었습니다. 최근 미국비뇨기과학회(AUA) 지침은 원발 방사선 치료 후 생검으로 확인된 전립선암 재발을 가진 환자에게 공유 결정 접근법의 일환으로 냉동절제술과 고강도 집속 초음파(HIFU)를 제공하도록 권장합니다. 그럼에도 불구하고, 원발 전립선암 절제술 이후의 회수 국소 치료에 관한 데이터는 제한적입니다. 회수 국소 치료는 임상 시험 또는 잘 설계된 전향적 코호트 연구의 일환으로 경험豊富な 센터에서 수행하는 것이 선호됩니다. 또한 환자는 이 시술과 관련된 잠재적 합병증 및 기능적 결과에 대해 인지해야 합니다.

마지막으로, 환자는 국소 치료 후 무작위 임상 시험 및 장기 결과 데이터의 부재에 대해 이해해야 합니다. 또한 불완전한 절제로 인한 국소 재발(치료 부위에서 암이 재발) 또는 간과된 위성 병변으로 인한 외곽 재발(전립선 다른 부위에 암 발생), 또는 치료받지 않은 선종에서의 전립선암의 신규 발생으로 인한 미세한 위험 때문에, 환자는 치료 후 밀접한 감시를 위해 준수해야 합니다. 환자는 재치료(예: 반복 국소 치료, 방사선 치료 또는 근치적 전립선절제술)가 필요할 수 있으며, 이는 원발 치료와 비교하여 최적이지 않은 결과를 초래할 수 있습니다.

질병 특징: 글리슨 등급, 종양 부피 및 암 위치

글리슨 등급은 전립선암 환자를 국소 치료(FT) 대상으로 평가할 때 고려해야 할 중요한 요소입니다. 글리슨 등급 체계는 6(저등급, 가장 공격적이지 않음)에서 10(고등급, 가장 공격적임)까지의 병리학적 점수 체계입니다. 지난 10년 동안 국소 치료 대상이 저등급 암에서 고등급 암으로 변화해 왔습니다.

초기에는 국소 치료가 저위험 환자에서만 고려되었으며, 생검에서 글리슨 4의 존재는 제외 기준 중 하나였습니다. 2010년 de la Rosette 등의 합의 성명은 국소 치료를 위한 글리슨 패턴 4 전립선암 환자를 포함하는 첫 번째 사례였습니다. 영상 및 생검 기술의 발전으로 인해 이러한 새로운 기준은 국소 치료 전문가들 사이에서 널리 수용되었습니다.

현재 주요 지침은 저위험(즉, 글리슨 3+3) 전립선암 환자에게 능동적 감시를 선호되는 관리 옵션으로 권장합니다. 이 권고는 국소 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술, 방사선 치료 또는 능동적 감시를 받은 환자 간 장기 전체 사망률에 유의한 차이가 없음을 보여준 ProtecT 시험의 고수준 증거에 기반합니다. 즉, 저위험 암을 가진 남성에게 있어 전체 생존기간 측면에서 지켜보고 기다리는 것이 공격적인 치료만큼 안전합니다.

국소 치료는 현재 중간위험 전립선암 환자에게 수용되며, 글리슨 3+4 암을 가진 환자가 이상적인 후보군입니다. 글리슨 등급이 7보다 큰(즉, 글리슨 4+3 또는 그 이상) 환자에서 국소 치료 사용에 대한 제한된 증거가 있으므로, 이 치료는 추가 진단 평가에서 전립선 외 병변(전립선 피막 외부로 확산된 암)의 부재가 확인된 환자에게만 신중하게 제공되어야 합니다. 이는 고수준 증거보다는 전문가 의견에 기반합니다.

환자가 글리슨 8의 단일 코어와 주변 영역의 여러 글리슨 6 및 7 코어를 보이는 경우, 단일 글리슨 8 코어가 질병 부담을 불균형하게 대표할 수 있습니다. 이러한 경우 전립선 절제 후 전체 병리 검사(전체 전립선 검사)는 글리슨 ≤7이 우세하게 존재함을 밝혀낼 수 있습니다. 이는 생검에서 단일 고등급 코어가 반드시 전체 종양이 고등급임을 의미하지는 않으며, 때로는 주로 중간등급인 암 내에 작은 공격적 초점이 있을 뿐이라는 것을 의미합니다.

다양한 합의 성명이 전립선암 위험군 계산을 위해 서로 다른 기준(예: D'Amico 대 미국 종합 암 네트워크(NCCN))을 사용했음을 주목하는 것이 중요합니다. 그러나 이러한 불일치는 국소 치료 선정 기준에 최소한의 영향만 미칩니다.

국소 치료 후보인 전립선암 환자는 임상적으로 국소화된(임상 단계 ≤T2c) 질병—즉, 암이 전립선 선종에 국한된—을 가져야 합니다. 선택된 전립선 외 확장(T3a, 암이 전립선 피막을 막 뚫고 나오기 시작한 경우) 환자가 국소 치료를 고려받을 수 있지만, 정낭 침습(T3b) 및 방광경 침습(T3b)이 있는 환자는 신중한 상담이 필요합니다. 이러한 고위험군 환자에서의 국소 치료는 매우 경험 많은 비뇨기과 전문의에 의해서만 수행되어야 합니다.

T3 질병을 가진 환자에서 국소 치료가 더 높은 실패율과 관련될 수 있음을 주목할 가치가 있습니다. 전이되지 않은 임상적으로 유의한 전립선암을 가진 625명의 연속 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서, 단계 T3은 실패의 유의한 예측 인자였으며, 다변량 위험비는 3.06(95% CI 1.11–8.44; p=0.03)이었습니다. 평이한 언어로 설명하면, 이는 T3 질병을 가진 환자가 장기 국한 질병을 가진 환자보다 치료 실패를 경험할 가능성이 약 3배 더 높았으며, 이 결과는 통계적으로 유의했습니다(p=0.03은 이 발견이 우연히 발생했을 확률이 3%뿐임을 의미합니다).

영상 및 침습적 생검에서의 종양 부피는 전립선암 검출을 위해 무작위 생검이 사용되던 기간 동안 국소 치료의 제한 요인이었습니다. Eggener 등의 국소 치료에 대한 초기 합의 성명에서 포함 기준은 영상에서 최대 크기가 12mm인 단일 병변, 코어 내 최대 암 비율이 20% 미만, 각 코어 내 최대 암 길이가 7mm 미만, 그리고 암이 있는 코어의 최대 비율이 33% 미만인 것이었습니다. 오늘날 mpMRI의 가용성으로 인해 암 크기 평가가 더 정확하게 계산됩니다. 최근 합의 성명에 따르면 mpMRI에서 1.5ml 미만의 가시적 암 초점은 국소 치료에 적합합니다.

임상적 함의: 국소 치료를 고려하는 환자에게 이것이 의미하는 바

이 종합 검토는 국소 전립선암 진단을 받고 치료 옵션을 모색하는 환자들에게 여러 중요한 함의를 가집니다. 첫째로, 이는 국소 치료가 모든 환자를 위한 것이 아니라 특정 하위 집단을 위한 정당한 치료 옵션임을 확인합니다. 이 전문가 합의의 합성에서 도출된 이상적인 후보군 프로필은 다음과 같습니다:

• 암 등급: 중간위험 질병, 구체적으로 글리슨 3+4 또는 4+3. 저위험(글리슨 3+3) 환자는 일반적으로 능동적 감시에 더 적합하며, 고위험(글리슨 8 이상) 환자는 국소 치료에 극도로 신중하게 접근해야 합니다.
• 암 범위: 선호되는 것은 단일 병변(단일 병소)이며, mpMRI에서 가시적 암 초점이 1.5ml 미만이어야 합니다. 암은 임상적으로 국소화된 상태(단계 T2c 이하)여야 합니다.
• PSA 수치: 20 ng/mL 미만, 이상적으로는 10 ng/mL 미만.
• 기대 수명: 최소 8–10년이며, 기저 질환이 적을수록 선호됩니다.
• 전립선 부피: 50ml 미만이 더 적합하지만, 큰 전립선은 절대적 금기사항은 아니며 단지 추가적인 주의가 필요한 이유일 뿐입니다.
• 발기 기능: 기저 발기 부전은 환자가 국소 치료를 받는 것을 제외시키는 요인이 되어서는 안 됩니다.

이 프로필에 해당하는 환자들에게 국소 치료(FT)는 삶의 질을 보존하면서 암 조절을 제공할 수 있는 잠재적으로 매력적인 옵션입니다. 그러나 환자들은 FT의 근거가 아직 발전 중임을 이해해야 합니다. FT에 대한 가장 높은 수준의 의학 증거인 1등급 증거(주로 대규모 무작위 대조 시험에서 도출됨)는 FT를 위한 최적의 환자 선정 접근법에 대해 존재하지 않습니다. 지금까지 보고된 FT 분야의 유일한 무작위 시험은 현재 가이드라인에서 치료보다는 능동적 감시를 권장하는 저위험 전립선암 환자를 포함했으며, 이들은 국소 광역동치료(PDT)를 받았습니다.

이 문헌고찰은 FT를 고려하기 전에 적절한 진단 평가가 얼마나 중요한지 강조합니다. FT 평가를 받는 모든 환자는 다중매개변수 자기공명영상(mpMRI)을 받은 후 MRI 유도 생검과 체계적 생검을 모두 받아야 합니다. 이는 선택 사항이 아니라 표준 치료입니다. mpMRI는 의심스러운 병변을 식별하는 데 도움이 되며, 유도 생검은 해당 병변에 임상적으로 중요한 암이 포함되어 있는지 확인합니다. 체계적 생검은 MRI에서 정상으로 보이는 영역에 중요한 암이 숨어 있지 않음을 보장합니다. 이 단계 중 하나를 건너뛰면 초기 인식보다 더 광범위한 암을 과소치료할 수 있습니다.

환자들은 FT가 치료 후 밀접한 추적 관찰에 대한 약속을 필요로 한다는 것도 알아야 합니다. FT는 전립선 샘의 대부분을 그대로 두므로, 치료 부위(치료 영역 내 재발) 또는 샘의 다른 부분(치료 영역 외 재발)에서 암이 재발할 위험이 있습니다. 환자들은 정기적인 PSA 검사, 추적 관찰 MRI, 그리고 반복 생검을 받을 의사가 있어야 합니다. 일부 환자들은 결국 추가 치료(반복 FT, 방사선 치료 또는 근치적 전립선절제술 포함)가 필요할 수 있습니다.

현재 증거의 한계

환자들은 이 문헌고찰에서 설명된 FT를 지지하는 근거와 환자 선정 기준의 한계를 이해하는 것이 중요합니다. 가장 먼저, FT를 위한 최적의 환자 선정 접근법에 대해 대규모 무작위 대조 시험에서 주로 도출되는 가장 높은 수준의 의학 증거인 1등급 증거는 존재하지 않습니다. 이 문헌고찰의 권고는 주로 양방향 비교 시험이 아닌 전문가 합의 성명서와 의견에 기반합니다.

FT 분야에서 지금까지 보고된 유일한 무작위 시험은 국소 광역동치료를 받은 저위험 전립선암 환자를 포함했습니다. 이는 주목할 만한데, 현재 가이드라인은 저위험 환자에게 능동적 감시를 권장하기 때문입니다. 즉, 시험 대상자가 오늘날 임상 현장에서 실제로 FT를 받는 환자들을 반영하지 않을 수 있습니다. 또한 이 시험은 FT를 수술, 방사선 치료 또는 능동적 감시(표준 치료 옵션)와 비교하지 않았습니다.

과거 20년 동안 다양한 에너지원을 사용한 FT에 대한 단일 기관 및 다기관 보고서가 여러 편 보고되었으며, 대부분은 소규모 표본의 단군상 Phase I 또는 II 연구였습니다. 이러한 연구 설계는 비교군이 없어 FT 결과가 표준 치료와 실제로 비교 가능한지 결정하기 어렵게 만듭니다. 이 분야에서 경험이 쌓이면서 최근 다기관 보고서와 더 큰 표본 크기의 연구가 출판되었지만, 이들은 여전히 주로 무작위화가 아닌 관찰 연구입니다.

합의 성명서 자체에도 한계가 있습니다. 다른 합의 패널은 서로 다른 방법(Delphi 절차, RAND/UCLA 적절성 방법, 비공식 합의)과 서로 다른 동의 임계값(50%에서 95%까지 다양)을 사용했습니다. 전문가 참여자 수는 14명에서 90명으로 광범위하게 달랐으며, 다단계 Delphi 절차의 응답률은 54%에서 100% 사이였습니다. 이러한 변동성은 각 권고 뒤에 있는 합의의 강도가 다를 수 있음을 의미합니다.

또한 FT 환자 선정에서 분자 및 유전체 바이오마커의 유용성은 아직 알려지지 않았습니다. 새로운 유전체 마커가 전립선암 환자의 위험 분류를 정교화하는 데 도움이 될 것이라는 기대감이 있지만, FT 적합성을 위한 일상적인 임상 의사결정에 이를 통합하기에는 증거가 아직 충분하지 않습니다.

마지막으로, FT의 장기 종양학적 결과는 아직 완전히 확립되지 않았습니다. 문헌고찰은 환자들이 FT 후 무작위 임상 시험 및 장기 결과 데이터의 부재에 대해 이해해야 한다고 지적합니다. 단기 및 중기 결과가 고무적이지만, 이 분야는 FT가 전체 샘 치료와 비교하여 지속적인 암 조절을 제공하는지 확인하기 위해 더 긴 추적 관찰을 기다리고 있습니다.

환자와 의사를 위한 권고사항

이 포괄적인 문헌고찰에 기반하여, 전립선암을 위한 국소 치료를 고려하는 환자를 위해 다음과 같은 권고사항이 도출됩니다:

1. 완전한 진단 평가를 받으십시오: FT를 고려하기 전에 모든 환자는 다중매개변수 자기공명영상(mpMRI)을 받은 후 MRI 유도 생검과 체계적 생검을 모두 받아야 합니다. 이 조합은 암을 정확하게 특성화하고 FT가 적절한지 결정하는 데 필수적입니다. mpMRI가 이용 불가능하거나 금기인 경우, 전립선의 3D 매핑 생검이 필요합니다.
2. 이상적인 후보자 프로필에 부합하는지 확인하십시오: 비뇨의학과 전문의와 이상적인 FT 후보자의 프로필(중위험 질환(Gleason 3+4 또는 4+3), 임상적으로 국소화된 암(Stage T2c 이하), 선호되는 단일 병변, PSA 20 ng/mL 미만(이상적으로는 10 ng/mL 미만), 그리고 최소 8–10년의 기대 수명)에 부합하는지 논의하십시오.
3. 전립선 크기나 발기 기능에 따라 스스로 제외하지 마십시오: 전립선이 50 ml보다 크거나 기존 발기 부전이 있는 경우, FT 후보에서 자동으로 제외되어서는 안 됩니다. 이러한 요인은 병변의 위치와 치료 방식을 고려한 신중한 상담이 필요하지만 절대적인 금기 사항은 아닙니다.
4. 경피 생검 접근법에 대해 문의하십시오: 전립선 생검을 위한 경피(TP) 접근법은 감염성 합병증(패혈증: 0.1% 대 0.8%; 입원: 0.9% 대 1.1%)의 위험이 현저히 낮기 때문에 직장경(TR) 접근법보다 선호됩니다. 치료 센터에서 TP 생검이 가능한지 의사에게 문의하십시오.
5. 추적 관찰에 대한 약속을 이해하십시오: FT는 치료 영역 내 또는 치료 영역 외 재발의 위험으로 인해 치료 후 밀접한 감시가 필요합니다. 정기적인 PSA 검사, 추적 관찰 MRI, 그리고 반복 생검을 받을 의사가 있어야 합니다. FT에 동의하기 전에 의사에게 추적 관찰 프로토콜과 논의하십시오.
6. 임상 시험 참여를 고려하십시오: 미국비뇨기과학회(AUA) 가이드라인은 FT를 위한 임상 시험 참여를 우선시할 것을 강조합니다. 임상 시험에 참여하면 가장 엄격한 모니터링에 접근할 수 있으며, 미래의 환자들을 돕는 근거 구축에 기여할 수 있습니다.
7. 경험豊富な 센터에서 제2의 의견을 구하십시오: 연구 간 환자 선정 기준의 다양성과 FT 수행 경험의 중요성을 고려하여, 국소 치료에 상당한 경험을 가진 센터에서 평가를 받는 것을 고려하십시오. 이는 Gleason 4+3, T3a 질환과 같은 고위험 특징이 있거나 이전 치료 후 보존적 FT를 고려하는 경우 특히 중요합니다.
8. 대안을 저울질하십시오: FT는 국소 전립선암의 여러 관리 옵션 중 하나입니다. 의료진과 함께 FT의 위험과 이점을 능동적 감시, 근치적 전립선절제술 및 방사선 치료와 비교하여 논의하십시오. FT를 이러한 대안과 직접적으로 비교한 고품질 데이터가 현재 부재함을 기억하십시오.

요약하자면, 국소 치료는 잘 선별된 국소 전립선암 환자들에게 유망한 중간 지점을 제공합니다. 이상적인 후보자는 중간 위험도, 단일 병변 질환, 20 ng/mL 미만의 PSA, 그리고 최소 8~10년의 기대 수명을 가진 환자입니다. 고품질 mpMRI, 표적 및 체계적 생검, 그리고 환자 및 질병 특성에 대한 신중한 고려를 기반으로 한 적절한 환자 선별이 최적의 결과를 얻기 위한 핵심입니다. 이 분야가 지속적으로 발전하고 더 많은 장기 데이터가 확보됨에 따라 환자 선별 기준은 계속 정교해질 것으로 예상됩니다. 현재로서는 환자와 의사가 이 리뷰에서 제시한 합의 기반 기준을 공유된 의사결정의 틀로 사용해야 합니다.

자주 묻는 질문

전립선암의 국소 치료란 무엇인가요?

국소 치료는 전립선의 암세포 부분만 파괴하고 건강한 조직은 그대로 유지하는 치료법입니다. 이는 전체 전립선을 대상으로 하는 치료에 비해 요실금 및 발기부전과 같은 부작용을 줄이는 것을 목표로 합니다. 국소 전립선암이 있는 특정 남성들에게 중간 지점 옵션으로 간주됩니다.

전립선이 크거나 발기부전이 있는 경우에도 국소 치료를 받을 수 있나요?

네, 이는 절대적인 제외 사유가 아닙니다. 50ml보다 큰 전립선을 가진 환자나 기존 발기부전이 있는 환자는 자동으로 제외되지 않아야 합니다. 그러나 전립선이 큰 경우 주의가 필요하며, 결정은 병변의 위치와 치료 유형에 따라 달라집니다. 발기부전은 국소 치료로부터 혜택을 받는 것을 방해하지 않습니다.

국소 치료의 위험성은 무엇인가요?

치료 부위(병변 부위) 또는 전립선 다른 곳(비병변 부위)에서 암이 재발할 위험이 있습니다. 반복 국소 치료, 방사선 치료 또는 수술과 같은 추가 치료가 필요할 수 있습니다. 치료 후 PSA 검사, MRI 및 가능한 경우 반복 생검을 통한 철저한 추적 관찰이 필요합니다.

국소 치료는 수술이나 방사선 치료만큼 효과적입니까?

국소 치료를 수술, 방사선 치료 또는 능동적 감시와 직접 비교한 고품질 데이터는 부족합니다. 대부분의 연구는 규모가 작고 무작위화가 되지 않았습니다. 단기 결과는 고무적이지만 장기 결과는 아직 완전히 확립되지 않았습니다. 위험과 이점에 대해 의료진과 상의하십시오.

Gleason 3+4는 국소 치료 적합성에 어떤 의미를 가집니까?

Gleason 3+4는 중간 위험도 전립선암으로, 국소 치료에 이상적인 범주입니다. 저위험(Gleason 3+3) 환자는 일반적으로 능동적 감시가 권장되며, Gleason 점수가 8 이상인 환자는 전립선 외부로의 암 전이가 없음을 확인한 후에만 주의를 기울여 국소 치료를 고려해야 합니다.

전립선암의 국소 치료를 선택하기 전에 제2의 의견을 구해야 하나요?

네, 국소 치료에 결정하기 전에 제2의 의견을 강력히 권장합니다. 이상적인 후보자는 중간 위험도 단일 병변 전립선암(Gleason 3+4 또는 4+3), 20 미만의 PSA, 그리고 최소 8~10년의 기대 수명을 가진 환자입니다. 환자 선별이 매우 중요하며 기준이 다양하므로, 독립적인 전문가가 진단을 확인하고 MRI 및 생검 결과를 검토하여 적절한 프로필에 부합하는지 확인할 수 있습니다. 이는 과소 치료 또는 과잉 치료를 피하는 데 도움이 됩니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가의 제2의 의견을 제공합니다.

출처 정보

Original Article Title: Identifying the best candidate for focal therapy- a comprehensive review

Authors: Alireza Ghoreifi, Leonard Gomella, Jim C. Hu, Badrinath Konety, Luca Lunelli, Ardeshir R. Rastinehad, Georg Salomon, Samir Taneja, Rafael Tourinho-Barbosa, and Amir H. Lebastchi

Journal: Prostate Cancer and Prostatic Diseases (2025) 28:684–692

Publication Date: Published online October 23, 2024

DOI: https://doi.org/10.1038/s41391-024-00907-y

Affiliations: Department of Urology, University of Southern California, Los Angeles, CA; Department of Urology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA; Department of Urology, Weill Cornell Medicine, New York-Presbyterian Hospital, New York, NY; Allina Health Cancer Institute, Minneapolis, MN; Department of Urology, Hospital Louis Pasteur, Chartres, France; The Smith Institute for Urology at Lenox Hill, New York, NY; Martini Clinic, Prostate Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany; Department of Urology, NYU Langone Health, New York, NY; Department of Urology, Institut Mutualiste Montsouris, Université Paris-Descartes, Paris, France.

참고: 이 환자 친화적 기사는 동료 검토된 연구를 기반으로 합니다. 교육 목적으로 제공되며 전문 의학적 조언을 대체해서는 안 됩니다. 환자는 항상 개별 치료 옵션에 대해 의료 제공자와 상의해야 합니다.